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产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2％～3％，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前2期。本文统计了2008年12月至2010年3月在我院住院分娩的产后出血85例，总结以上产后出血的处理经验，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2008年12月至2010年3月住院分娩总数为1917例，剖宫产599例，经阴道分娩1318例(其中平产分娩1262例，产钳助产49例，臀位助产6例，死胎1例)。产后24小时内出血量达到或超过500mL者85例，产后出血率为4.4％，明显高于统计的产后出血发生率。85例产后出血患者中，产后2小时内出血超过500mL者81例，24小时内超过500mL者4例。产后出血原因为子宫收缩乏力者51例，占出血总数的60％。51例中，巨大儿分娩11例，多胎妊娠15例，妊娠高血压疾病及疤痕子宫9例，羊水过多4例，急产6例，第二产程延长者3例，双胎3例。主要因胎盘胎膜黏连、残留者24例，占出血总数的28.2％。软产道裂伤及较大阴道血肿6例，占7.05％。贫血及凝血功能障碍4例，占4.7％(其中1例为羊水栓塞、DIC)。
1.2 出血量的测定 临床对产后出血量的估计常常不足。有研究者统计，凭估计得出的失血量仅为实际失血量的1/2。我院产后出血的测定方法为：阴道分娩的患者，于胎儿娩出后立即置弯盘于产妇臀下收集测定得出。剖宫产术中出血由术中负压吸引瓶中精确测量并减去羊水量所得。故出血量相对准确。
1.3 结果 根据各种不同病因，在补液、抗休克、输血的同时，采用按摩子宫、使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇加强宫缩、宫腔填塞纱块、子宫切除、人剥胎盘、钳夹残留胎盘组织等方法，抢救成功84例，1例抢救无效死亡，抢救成功率为98.8％。
2 讨论
2.1 产后出血的原因 在我院85例产后出血病例统计中明确显示，子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因。其次胎盘胎膜黏连、残留者、软产道裂伤、贫血及凝血功能障碍均可导致产后出血。
2.2 产后出血的处理 产后出血量一旦达到400mL，需立即给予重视及处理。在寻找产后出血原因的同时，首先应建立静脉通道，一方面是可通过静脉通道给予加强宫缩的药物，另一方面在抗休克时更能及时补充液体及血液。针对不同的原因，给予相应的处理。
2.2.1 针对子宫收缩乏力所致的产后出血，采取各种方式加强子宫本身收缩是治疗产后出血最重要的手段。
2.2.1.1 一旦明确产后出血原因为子宫收缩乏力，应立即给予按摩子宫，常用的方式有腹部按摩法和阴道按摩法。腹部按摩法的关键是紧握住宫底有节律的按摩子宫。如以上按摩方法效果不佳，可采用阴道按摩法。阴道按摩法可刺激子宫收缩，并能压迫子宫血窦从而达到止血效果。术中应注意手术前需先挤压出子宫腔内积血，同时注意无菌操作及阴道内的手压力不可过大。持续15分钟多能奏效。
2.2.1.2 在按摩子宫的同时，可同时使用宫缩剂。缩宫素选择性兴奋子宫平滑肌，加强子宫收缩力和收缩频率，但对宫颈的作用弱。胎儿胎肩娩出后立即常规给予缩宫素10～20U肌注或宫体注射可有效加强子宫收缩，减少产后出血的发生。缩宫素对于子宫下段收缩乏力效果欠佳。如使用缩宫素后子宫收缩差，特别是下段收缩差，可给予10％生理盐水500mL+垂体后叶素6U静滴，效果显著。亦可给予麦角新碱0.2mg肌注或静推，效果亦显著。目前，前列腺素类药物中卡前列腺素氨丁三醇注射液，’用于子宫收缩乏力所致产后出血效果显著，特别是子宫下段收缩欠佳者。常用卡前列腺素氨丁三醇250ug肌注。但垂体后叶素、麦角新碱、卡前列腺素氨丁三醇使用后均可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压升高等不良反应，故对有高血压、心脏病者慎用。其他药物还有米索前列腺醇、卡孕栓可置入肛门内、后穹窿，或者口服，副作用轻，经济实用，但起效慢，紧急使用时效果欠佳。
2.2.1.3 经过上述处理后仍继续出血，可采用宫缩纱布填塞。填塞应注意必须从子宫底部开始，坚实填紧，不能留有空隙，余下的纱布应填满阴道。一般在1小时内止血，术后24小时取出。术后应注意患者血压、脉搏以及是否继续阴道出血、宫底是否升高、有无宫腔积血、填塞是否有效等。取出前应给予静脉滴入缩宫素加强宫缩。取出时就缓慢抽出，抽出一段时停几分钟，待子宫渐缩上后再抽出一部分，直至全部抽出。填塞后应注意使用缩宫素及使用广谱抗菌素预防感染。
2.2.1.4 如果经过以上方法处理后仍不能止血，可开腹行结扎血管或子宫切除。结扎血管可采用结扎双侧子宫动脉上行支或结扎双侧髂内动脉。子宫切除可采用次全子宫切除术或全子宫切除术，附件可保留。妊娠期盆腔显著扩大，盆腔血运丰富，血管粗大，手术操作时每一步均应注意止血，在分离组织时任一血管漏扎均可导致手术失败及术后晚期腹腔内出血或引起血肿。如果术中因植入性胎盘、前置胎盘、剖宫产切口延伸至子宫动脉和宫颈无法缝合或止血无法控制，行子宫次全切除术不能保证残端止血满意，则应行子宫全切术较为安全。有条件的医院还可行子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞止血，其优点为无需开腹手术，手术时间短，侵袭较少，可保留子宫及生育功能，再出血率小。我院目前尚无此条件。
2.2.2 胎盘因素致产后出血其结局最后亦是导致子宫收缩乏力。在胎盘胎膜残留、胎盘黏连等原因时，尽可能将残留于宫内的组织取出，但不应于产时行清宫术。因产后胎盘剥离后子宫血窦开放，若此时行清官术，搔刮宫壁可致已关闭的血窦再次开放，更容易导致产后出血。对于较大、较多的残留胎盘和胎膜，可用大环钳夹出大部分组织，同时给予按摩子宫、加强宫缩及产后预防感染等治疗。术后给予米非司酮50mg每日2次，共计服用3天，促进残留胎盘胎膜组织坏死，减少血运，于产后第3～5天再行清宫术，此时出血将明显较产时清官减少。可减少产后出血的发生。
2.2.3 软产道裂伤的患者，主要是预防。产后仔细检查软产道，及时缝合止血是关键。宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外口最外侧端0.5cm处止。阴道壁裂伤缝合时，应注意不能留下死腔，对合良好达到止血效果，同时阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。提高缝合技术，是避免发生产后软产道血肿及产后出血的另一必要举措。
2.2.4 在妊娠早期发现凝血功能障碍的患者，应在内科医师协同处理下，尽早施行人工流产终止妊娠。在妊娠中、晚期发现者，应协同内科医师积极 治疗，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，对于羊水栓塞所致凝血机制障碍，应提高警惕，，如产后出血不凝应即早处理。使用药物以改善凝血机制，可给予新鲜血浆输入或者针对病因给予相应的成分输血纠正凝血机制障碍。积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
2.2.5 对产后出血的处理，在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取快速改善患者的情况，同时应用抗生素控制感染。产后出血中，及时有效的建立通畅的静脉通道是抢救成功的先决条件。有产后出血高危因素的产妇，临产后就应建立静脉通道，失血较多患者或休克患者，应建立2条或者更多的静脉通道，一条用于补充血容量，另一条用于使用子宫收缩药物加强宫缩。产后出血多为急性失血，血容量的快速补充对保持微循环的畅通，防止发展到休克失代偿期具有重要意义。补充液体应首先输入晶体液，常用的晶体液有：生理盐水、林格氏液、平衡液、葡萄糖液。输入量应为估计失血量的3倍。失血量超过1000mL应及时输血，原则上补充量相当于丢失量。输新鲜全血是最适宜的治疗。但目前提倡成分输血，对于产后出血输红细胞可提高携氧能力，同时应输入含凝血因子的新鲜冰冻血浆，相当于全血。在无输血条件下，可补充胶体液，常用有：聚明胶肽、706代血浆、右旋糖苷-40溶液等。
2.3 产后出血的预防 目前提倡产后出血呈阶梯式预防。1)Ｉ级预防。出血达400mL，应开放双通道补液、对症处理产后出血原因，同时备血。2)Ⅱ级预防。出血达800～1000mL，应立即输血、抗休克等抢救治疗。3)Ⅲ级预防。出血超过1000mL，应集中医院有力的资源来进行抢救。但一旦出现产后出血再来预防，对产妇和医疗资源的使用将是巨大的。提前做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。首先要重视产前保健工作。加强孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。宣传计划生育，做好避孕宣教，减少人工流产的次数。加强高危孕妇的监护，加强产前检查及提前到有抢救条件的医院住院分娩。其次是正确处理产程。第一产程应重视产妇休息及饮食，防止产妇疲劳及产程延长，合理使用缩宫素及镇静剂。第二产程应指导产妇适时及正确使用腹压，避免胎儿娩出过快，掌握会阴切开指征及时机，保护会阴。手术助产轻柔、规范，避免暴力操作。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注缩宫素10U，并继以静脉滴注缩宫素10U，以增强子宫收缩，减少出血。第三产程是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不要早剥胎盘，可等待15分钟，若阴道流血量增多应查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤及血肿，检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩，准确收集并测量产后出血量。要加强产后观察，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80％发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2008年12月至2010年3月住院分娩总数为1917例，剖宫产599例，经阴道分娩1318例(其中平产分娩1262例，产钳助产49例，臀位助产6例，死胎1例)。产后24小时内出血量达到或超过500mL者85例，产后出血率为4.4％，明显高于统计的产后出血发生率。85例产后出血患者中，产后2小时内出血超过500mL者81例，24小时内超过500mL者4例。产后出血原因为子宫收缩乏力者51例，占出血总数的60％。51例中，巨大儿分娩11例，多胎妊娠15例，妊娠高血压疾病及疤痕子宫9例，羊水过多4例，急产6例，第二产程延长者3例，双胎3例。主要因胎盘胎膜黏连、残留者24例，占出血总数的28.2％。软产道裂伤及较大阴道血肿6例，占7.05％。贫血及凝血功能障碍4例，占4.7％(其中1例为羊水栓塞、DIC)。
1.2 出血量的测定 临床对产后出血量的估计常常不足。有研究者统计，凭估计得出的失血量仅为实际失血量的1/2。我院产后出血的测定方法为：阴道分娩的患者，于胎儿娩出后立即置弯盘于产妇臀下收集测定得出。剖宫产术中出血由术中负压吸引瓶中精确测量并减去羊水量所得。故出血量相对准确。
1.3 结果 根据各种不同病因，在补液、抗休克、输血的同时，采用按摩子宫、使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇加强宫缩、宫腔填塞纱块、子宫切除、人剥胎盘、钳夹残留胎盘组织等方法，抢救成功84例，1例抢救无效死亡，抢救成功率为98.8％。
2 讨论
2.1 产后出血的原因 在我院85例产后出血病例统计中明确显示，子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因。其次胎盘胎膜黏连、残留者、软产道裂伤、贫血及凝血功能障碍均可导致产后出血。
2.2 产后出血的处理 产后出血量一旦达到400mL，需立即给予重视及处理。在寻找产后出血原因的同时，首先应建立静脉通道，一方面是可通过静脉通道给予加强宫缩的药物，另一方面在抗休克时更能及时补充液体及血液。针对不同的原因，给予相应的处理。
2.2.1 针对子宫收缩乏力所致的产后出血，采取各种方式加强子宫本身收缩是治疗产后出血最重要的手段。
2.2.1.1 一旦明确产后出血原因为子宫收缩乏力，应立即给予按摩子宫，常用的方式有腹部按摩法和阴道按摩法。腹部按摩法的关键是紧握住宫底有节律的按摩子宫。如以上按摩方法效果不佳，可采用阴道按摩法。阴道按摩法可刺激子宫收缩，并能压迫子宫血窦从而达到止血效果。术中应注意手术前需先挤压出子宫腔内积血，同时注意无菌操作及阴道内的手压力不可过大。持续15分钟多能奏效。
2.2.1.2 在按摩子宫的同时，可同时使用宫缩剂。缩宫素选择性兴奋子宫平滑肌，加强子宫收缩力和收缩频率，但对宫颈的作用弱。胎儿胎肩娩出后立即常规给予缩宫素10～20U肌注或宫体注射可有效加强子宫收缩，减少产后出血的发生。缩宫素对于子宫下段收缩乏力效果欠佳。如使用缩宫素后子宫收缩差，特别是下段收缩差，可给予10％生理盐水500mL+垂体后叶素6U静滴，效果显著。亦可给予麦角新碱0.2mg肌注或静推，效果亦显著。目前，前列腺素类药物中卡前列腺素氨丁三醇注射液，’用于子宫收缩乏力所致产后出血效果显著，特别是子宫下段收缩欠佳者。常用卡前列腺素氨丁三醇250ug肌注。但垂体后叶素、麦角新碱、卡前列腺素氨丁三醇使用后均可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压升高等不良反应，故对有高血压、心脏病者慎用。其他药物还有米索前列腺醇、卡孕栓可置入肛门内、后穹窿，或者口服，副作用轻，经济实用，但起效慢，紧急使用时效果欠佳。
2.2.1.3 经过上述处理后仍继续出血，可采用宫缩纱布填塞。填塞应注意必须从子宫底部开始，坚实填紧，不能留有空隙，余下的纱布应填满阴道。一般在1小时内止血，术后24小时取出。术后应注意患者血压、脉搏以及是否继续阴道出血、宫底是否升高、有无宫腔积血、填塞是否有效等。取出前应给予静脉滴入缩宫素加强宫缩。取出时就缓慢抽出，抽出一段时停几分钟，待子宫渐缩上后再抽出一部分，直至全部抽出。填塞后应注意使用缩宫素及使用广谱抗菌素预防感染。
2.2.1.4 如果经过以上方法处理后仍不能止血，可开腹行结扎血管或子宫切除。结扎血管可采用结扎双侧子宫动脉上行支或结扎双侧髂内动脉。子宫切除可采用次全子宫切除术或全子宫切除术，附件可保留。妊娠期盆腔显著扩大，盆腔血运丰富，血管粗大，手术操作时每一步均应注意止血，在分离组织时任一血管漏扎均可导致手术失败及术后晚期腹腔内出血或引起血肿。如果术中因植入性胎盘、前置胎盘、剖宫产切口延伸至子宫动脉和宫颈无法缝合或止血无法控制，行子宫次全切除术不能保证残端止血满意，则应行子宫全切术较为安全。有条件的医院还可行子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞止血，其优点为无需开腹手术，手术时间短，侵袭较少，可保留子宫及生育功能，再出血率小。我院目前尚无此条件。
2.2.2 胎盘因素致产后出血其结局最后亦是导致子宫收缩乏力。在胎盘胎膜残留、胎盘黏连等原因时，尽可能将残留于宫内的组织取出，但不应于产时行清宫术。因产后胎盘剥离后子宫血窦开放，若此时行清官术，搔刮宫壁可致已关闭的血窦再次开放，更容易导致产后出血。对于较大、较多的残留胎盘和胎膜，可用大环钳夹出大部分组织，同时给予按摩子宫、加强宫缩及产后预防感染等治疗。术后给予米非司酮50mg每日2次，共计服用3天，促进残留胎盘胎膜组织坏死，减少血运，于产后第3～5天再行清宫术，此时出血将明显较产时清官减少。可减少产后出血的发生。
2.2.3 软产道裂伤的患者，主要是预防。产后仔细检查软产道，及时缝合止血是关键。宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外口最外侧端0.5cm处止。阴道壁裂伤缝合时，应注意不能留下死腔，对合良好达到止血效果，同时阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。提高缝合技术，是避免发生产后软产道血肿及产后出血的另一必要举措。
2.2.4 在妊娠早期发现凝血功能障碍的患者，应在内科医师协同处理下，尽早施行人工流产终止妊娠。在妊娠中、晚期发现者，应协同内科医师积极 治疗，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，对于羊水栓塞所致凝血机制障碍，应提高警惕，，如产后出血不凝应即早处理。使用药物以改善凝血机制，可给予新鲜血浆输入或者针对病因给予相应的成分输血纠正凝血机制障碍。积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
2.2.5 对产后出血的处理，在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取快速改善患者的情况，同时应用抗生素控制感染。产后出血中，及时有效的建立通畅的静脉通道是抢救成功的先决条件。有产后出血高危因素的产妇，临产后就应建立静脉通道，失血较多患者或休克患者，应建立2条或者更多的静脉通道，一条用于补充血容量，另一条用于使用子宫收缩药物加强宫缩。产后出血多为急性失血，血容量的快速补充对保持微循环的畅通，防止发展到休克失代偿期具有重要意义。补充液体应首先输入晶体液，常用的晶体液有：生理盐水、林格氏液、平衡液、葡萄糖液。输入量应为估计失血量的3倍。失血量超过1000mL应及时输血，原则上补充量相当于丢失量。输新鲜全血是最适宜的治疗。但目前提倡成分输血，对于产后出血输红细胞可提高携氧能力，同时应输入含凝血因子的新鲜冰冻血浆，相当于全血。在无输血条件下，可补充胶体液，常用有：聚明胶肽、706代血浆、右旋糖苷-40溶液等。
2.3 产后出血的预防 目前提倡产后出血呈阶梯式预防。1)Ｉ级预防。出血达400mL，应开放双通道补液、对症处理产后出血原因，同时备血。2)Ⅱ级预防。出血达800～1000mL，应立即输血、抗休克等抢救治疗。3)Ⅲ级预防。出血超过1000mL，应集中医院有力的资源来进行抢救。但一旦出现产后出血再来预防，对产妇和医疗资源的使用将是巨大的。提前做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。首先要重视产前保健工作。加强孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。宣传计划生育，做好避孕宣教，减少人工流产的次数。加强高危孕妇的监护，加强产前检查及提前到有抢救条件的医院住院分娩。其次是正确处理产程。第一产程应重视产妇休息及饮食，防止产妇疲劳及产程延长，合理使用缩宫素及镇静剂。第二产程应指导产妇适时及正确使用腹压，避免胎儿娩出过快，掌握会阴切开指征及时机，保护会阴。手术助产轻柔、规范，避免暴力操作。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注缩宫素10U，并继以静脉滴注缩宫素10U，以增强子宫收缩，减少出血。第三产程是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不要早剥胎盘，可等待15分钟，若阴道流血量增多应查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤及血肿，检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩，准确收集并测量产后出血量。要加强产后观察，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80％发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。