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摘 要 非法行医类案件中，因果关系的认定直接影响罪与非罪，以及量刑幅度的选择。然而就诊人的死亡往往由多种因素作用而成，例如就诊人的身体状况、病史、诊疗行为是否规范、是否误诊、药物作用力等，如果诊疗行为是就诊人死亡的其中一个因素，该如何认定因果关系？
关键词 非法行医罪 诊疗行为 刑法意义 因果关系
作者简介：李湘、边小娟，天津市东丽区人民检察院公诉部。
中图分类号：D924.3 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.12.149
《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。犯罪嫌疑人实施了非法行医行为，就诊人死亡的，如果认定诊疗行为与就诊人死亡之间存在直接因果关系的，那么法定刑就是十年以上有期徒刑。如果不能认定诊疗行为造成就诊人死亡的，或者认定诊疗行为与就诊人死亡之间不存在直接的因果关系，法定刑在十年以下或者三年以下。
因果关系的认定是犯罪嫌疑人承担刑事责任的前提，关系着刑期的适用，对案件中各方当事人均有较大影响。因此，办理非法行医罪案件，准确认定因果关系至关重要。如果是明显的、必然的引起与被引起的关系，则是刑法意义上的因果关系，毋庸置疑。非法行医类案件中，因果关系的认定直接影响罪与非罪，以及量刑幅度的选择。然而就诊人的死亡往往有多种因素作用而成，例如就诊人的身体状况、病史、诊疗行为是否规范、是否误诊、药物作用力等，如果诊疗行为是就诊人死亡的其中一个因素，该如何认定因果关系？
一、 案情分析
2014年6月至12月期间，犯罪嫌疑人王某某在本市东丽区某小区租用房屋，开展诊疗活动。房屋租赁协议书、证人证言的证言能够证明王某某租用民房开设诊所从事医疗活动。
2014年12月12日8时许，被害人谷某因为感冒、咳嗽前往王某某经营的个体诊所就诊，犯罪嫌疑人王某某为其进行臀部肌肉注射。当日15时许，被害人谷某因为感冒没有见好再次前往，犯罪嫌疑人王某某为其输液治疗，200-230ml左右，被害人谷某治疗结束于17时30分返回家中。当晚19时许，谷某突然在家中晕倒，随后被120急救车送往东丽医院救治，后经抢救无效死亡。经某机构鉴定，谷某系冠心病发作导致猝死。死者就医诊所诊疗行为及用药不规范（如无病历记录、未行相应检查、无用药记录、未明确诊断等）。死者最后冠心病猝死的结局说明诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。
因本文主要讨论诊疗行为与死亡结果之间的因果关系，故在此不阐述犯罪嫌疑人王某某的具行医资格问题。犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人的死亡是否存在刑法意义上的因果关系是认定是否构成非法行医罪的关键。
二、认定是否存在因果关系的争议点
经鉴定，结论称谷某系冠心病发作导致猝死。該份鉴定在论证过程中，载明根据死者谷某死前使用的药物的药理作用，分析这些药物和死者的死亡没有直接关系。死者就医诊所诊疗行为及用药不规范（如无病历记录、未行相应检查、无用药记录、未明确诊断等）。死者谷某最后冠心病猝死的结局说明诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。
最高人民法院关于修改《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的决定，新增了“非法行医行为并非造成就诊人死亡的直接、主要原因的，可不认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘造成就诊人死亡’。但是，根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘情节严重’。”
那么本案鉴定结论中提及犯罪嫌疑人王某某诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用，能否界定为属于刑法上的因果关系。对此有两种观点：
第一种观点：犯罪嫌疑人王某某对被害人病情错误诊断，诊疗行为延误被害人接受正确的治疗，因而造成被害人冠心病猝死。冠心病发作是被害人死亡的主要原因，诊所的诊疗行为及用药不规范延误了病情救治，是诱发、导致其死亡的次要原因。因此，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人的死亡之间有间接的、次要的因果联系。
第二种观点，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人谷某的死亡之间没有因果关系。尸体鉴定载明，犯罪嫌疑人王某某使用的药物和死者谷某的死亡没有直接关系，被害人谷某系因感冒、咳嗽就诊，犯罪嫌疑人王某某的诊治行为针对该病情并无不妥，与其冠心病发作不存在刑法意义上的因果关系。犯罪嫌疑人的诊疗行为没有加速死者病情的恶化，也没有直接引起死亡，客观上没有起到作用，对死者病情的延续、发展没有发挥作用。延误病情在非法行医案中是经常发生的，不能因此认定具有因果关系，进而让犯罪嫌疑人承担刑事责任。必须分清作为承担刑事责任的延误行为和日常生活用语的区别。 一种属于刑事责任，一种则属于民事责任。
两种意见都依据案件事实和坚定意见，并且结合刑法意义上的因果关系进行分析，但结论却截然相反。根据第一种意见，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与死亡之间具有因果关系，应认定为属于“情节严重”，法定刑为三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。根据第二种意见，则犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与死亡之间没有因果关系，达不到“情节严重”的标准，不构成非法行医罪，不需要承担刑事责任。
那么本案鉴定结论中提及犯罪嫌疑人王某某诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用，能否界定为属于刑法上的因果关系。
三、 因果关系的认定标准
因果关系所讨论的是实行行为与法益侵害结果之间的因果关系。 刑法范畴上的因果关系，是指由危害行为规律性地引起某种危害结果的内在联系。 而我国传统理论中认定因果关系，都是指行为造成结果的发生，二者之间存在一种引起与被引起的关系。理论指导实践，非法行医罪案件中因果关系的认定，也要考虑诊疗行为与死亡结果之间的是否存在一种特定的关系。
第一种情形，诊疗行为引起死亡结果的发生，二者之间存在直接的因果关系。在其他的非法行医案件中，如果非法行医行为对患者进行了错误的诊断判断，并且依照该诊断进行了治疗。如果诊疗行为不仅不能缓解患者的病情，并且刺激病情的恶化，进而到这患者的死亡。那么，这种情形下，非法行医行为与患者的死亡之间存在直接因果关系，属于刑法意义上最明显的因果关系。
第二种情形，诊疗行为的不规范、患者患有严重疾病，二者缺一不可相互作用，共同导致死亡结果的发生，则存在一定的因果关系。本案中，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与患者死亡存在逻辑上的因果关系，没有诊疗的先前行为就没有死亡的结果发生。尸检鉴定也印证了这一点，诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。诊疗行为对结果的发生发挥了一定的作用，但是不能将被害人的死亡结果完全归责与犯罪嫌疑人的诊疗行为，因此不宜认定存在直接的因果关系。综合非法医疗行为作用力大小、疾病本身危重度、疾病诊断难易度等因素，合理界定非法行医行为对死亡结果的参与度。 针对这种情形，司法解释新增了一款：“根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘情节严重’。”因此，二者之间存在一定的因果关系，属于“情节严重”。
综上所述，办理非法行医罪案件认定因果关系，应结合案情认真分析造成死亡结果的具体原因、诊疗行为在结果的发生中发挥作用力的大小、结果发生是否具有必然性，进而认定具有因果关系及具体情形。
注释：
孙万怀、何瑞锋.非法行医罪现实认定中若干问题.法学杂志.2010（5）.
张明楷.刑法学.法律出版社.2016年版.第183页.
孙宪权主编.刑法学.上海人民出版社.2012年版.第114页.
金昌伟.非法行医造成就诊人死亡情节的认定.人民司法（案例）.2017（11）.
关键词 非法行医罪 诊疗行为 刑法意义 因果关系
作者简介：李湘、边小娟，天津市东丽区人民检察院公诉部。
中图分类号：D924.3 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.12.149
《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。犯罪嫌疑人实施了非法行医行为，就诊人死亡的，如果认定诊疗行为与就诊人死亡之间存在直接因果关系的，那么法定刑就是十年以上有期徒刑。如果不能认定诊疗行为造成就诊人死亡的，或者认定诊疗行为与就诊人死亡之间不存在直接的因果关系，法定刑在十年以下或者三年以下。
因果关系的认定是犯罪嫌疑人承担刑事责任的前提，关系着刑期的适用，对案件中各方当事人均有较大影响。因此，办理非法行医罪案件，准确认定因果关系至关重要。如果是明显的、必然的引起与被引起的关系，则是刑法意义上的因果关系，毋庸置疑。非法行医类案件中，因果关系的认定直接影响罪与非罪，以及量刑幅度的选择。然而就诊人的死亡往往有多种因素作用而成，例如就诊人的身体状况、病史、诊疗行为是否规范、是否误诊、药物作用力等，如果诊疗行为是就诊人死亡的其中一个因素，该如何认定因果关系？
一、 案情分析
2014年6月至12月期间，犯罪嫌疑人王某某在本市东丽区某小区租用房屋，开展诊疗活动。房屋租赁协议书、证人证言的证言能够证明王某某租用民房开设诊所从事医疗活动。
2014年12月12日8时许，被害人谷某因为感冒、咳嗽前往王某某经营的个体诊所就诊，犯罪嫌疑人王某某为其进行臀部肌肉注射。当日15时许，被害人谷某因为感冒没有见好再次前往，犯罪嫌疑人王某某为其输液治疗，200-230ml左右，被害人谷某治疗结束于17时30分返回家中。当晚19时许，谷某突然在家中晕倒，随后被120急救车送往东丽医院救治，后经抢救无效死亡。经某机构鉴定，谷某系冠心病发作导致猝死。死者就医诊所诊疗行为及用药不规范（如无病历记录、未行相应检查、无用药记录、未明确诊断等）。死者最后冠心病猝死的结局说明诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。
因本文主要讨论诊疗行为与死亡结果之间的因果关系，故在此不阐述犯罪嫌疑人王某某的具行医资格问题。犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人的死亡是否存在刑法意义上的因果关系是认定是否构成非法行医罪的关键。
二、认定是否存在因果关系的争议点
经鉴定，结论称谷某系冠心病发作导致猝死。該份鉴定在论证过程中，载明根据死者谷某死前使用的药物的药理作用，分析这些药物和死者的死亡没有直接关系。死者就医诊所诊疗行为及用药不规范（如无病历记录、未行相应检查、无用药记录、未明确诊断等）。死者谷某最后冠心病猝死的结局说明诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。
最高人民法院关于修改《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的决定，新增了“非法行医行为并非造成就诊人死亡的直接、主要原因的，可不认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘造成就诊人死亡’。但是，根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘情节严重’。”
那么本案鉴定结论中提及犯罪嫌疑人王某某诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用，能否界定为属于刑法上的因果关系。对此有两种观点：
第一种观点：犯罪嫌疑人王某某对被害人病情错误诊断，诊疗行为延误被害人接受正确的治疗，因而造成被害人冠心病猝死。冠心病发作是被害人死亡的主要原因，诊所的诊疗行为及用药不规范延误了病情救治，是诱发、导致其死亡的次要原因。因此，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人的死亡之间有间接的、次要的因果联系。
第二种观点，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与被害人谷某的死亡之间没有因果关系。尸体鉴定载明，犯罪嫌疑人王某某使用的药物和死者谷某的死亡没有直接关系，被害人谷某系因感冒、咳嗽就诊，犯罪嫌疑人王某某的诊治行为针对该病情并无不妥，与其冠心病发作不存在刑法意义上的因果关系。犯罪嫌疑人的诊疗行为没有加速死者病情的恶化，也没有直接引起死亡，客观上没有起到作用，对死者病情的延续、发展没有发挥作用。延误病情在非法行医案中是经常发生的，不能因此认定具有因果关系，进而让犯罪嫌疑人承担刑事责任。必须分清作为承担刑事责任的延误行为和日常生活用语的区别。 一种属于刑事责任，一种则属于民事责任。
两种意见都依据案件事实和坚定意见，并且结合刑法意义上的因果关系进行分析，但结论却截然相反。根据第一种意见，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与死亡之间具有因果关系，应认定为属于“情节严重”，法定刑为三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。根据第二种意见，则犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与死亡之间没有因果关系，达不到“情节严重”的标准，不构成非法行医罪，不需要承担刑事责任。
那么本案鉴定结论中提及犯罪嫌疑人王某某诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用，能否界定为属于刑法上的因果关系。
三、 因果关系的认定标准
因果关系所讨论的是实行行为与法益侵害结果之间的因果关系。 刑法范畴上的因果关系，是指由危害行为规律性地引起某种危害结果的内在联系。 而我国传统理论中认定因果关系，都是指行为造成结果的发生，二者之间存在一种引起与被引起的关系。理论指导实践，非法行医罪案件中因果关系的认定，也要考虑诊疗行为与死亡结果之间的是否存在一种特定的关系。
第一种情形，诊疗行为引起死亡结果的发生，二者之间存在直接的因果关系。在其他的非法行医案件中，如果非法行医行为对患者进行了错误的诊断判断，并且依照该诊断进行了治疗。如果诊疗行为不仅不能缓解患者的病情，并且刺激病情的恶化，进而到这患者的死亡。那么，这种情形下，非法行医行为与患者的死亡之间存在直接因果关系，属于刑法意义上最明显的因果关系。
第二种情形，诊疗行为的不规范、患者患有严重疾病，二者缺一不可相互作用，共同导致死亡结果的发生，则存在一定的因果关系。本案中，犯罪嫌疑人王某某的诊疗行为与患者死亡存在逻辑上的因果关系，没有诊疗的先前行为就没有死亡的结果发生。尸检鉴定也印证了这一点，诊所的诊疗行为在客观上起到了延误诊断和治疗的作用。诊疗行为对结果的发生发挥了一定的作用，但是不能将被害人的死亡结果完全归责与犯罪嫌疑人的诊疗行为，因此不宜认定存在直接的因果关系。综合非法医疗行为作用力大小、疾病本身危重度、疾病诊断难易度等因素，合理界定非法行医行为对死亡结果的参与度。 针对这种情形，司法解释新增了一款：“根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘情节严重’。”因此，二者之间存在一定的因果关系，属于“情节严重”。
综上所述，办理非法行医罪案件认定因果关系，应结合案情认真分析造成死亡结果的具体原因、诊疗行为在结果的发生中发挥作用力的大小、结果发生是否具有必然性，进而认定具有因果关系及具体情形。
注释：
孙万怀、何瑞锋.非法行医罪现实认定中若干问题.法学杂志.2010（5）.
张明楷.刑法学.法律出版社.2016年版.第183页.
孙宪权主编.刑法学.上海人民出版社.2012年版.第114页.
金昌伟.非法行医造成就诊人死亡情节的认定.人民司法（案例）.2017（11）.