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摘 要 目的：探讨老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及治疗方法。方法；收治老年胃十二指肠溃疡急性穿孔患者78例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者中10例行保守治疗，68例行手术治疗。其中41例行单纯穿孔修补术，19例行胃大部分切除术，治愈71例，死亡3例，术后出现并发症33例次。结论：老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔容易误诊漏诊，手术并发症多。手术是主要治疗方法，应严格掌握保守治疗的指证，提高治愈率、降低病死率。胃、十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补，操作简单安全，并发症少，术后结合正规内科治疗，效果满意。
关键词 老年人 胃十二指肠溃疡穿孔 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.087
Abstract Objective:to investigate the stomach ulcer acute perforation of the clinical characteristics and treatment method.Methods:the clinical data from surgery in December 2002 to March 2011 records of 78 elderly cases of gastric ulcer acute perforation of the patients were retrospectively analysed.Results:among conservative treatment in patients with routine 10,68 cases of surgical treatment.One simple perforation was 41 routine repair,and routine stomach most resection,and 71 cases were cured,death 3 cases,postoperative complications 33 cases of times.Conclusion:the old stomach ulcer acute perforation it is easy to be misdiagnosed missed more than the surgical complications.Surgery is the main treatment should be strictly grasp of conservative treatment testify,improve the cure rate,reduce mortality,analyze.the stomach,duodenum ball department ulcer perforation laparoscopic repair simple,simple and safe operation,less complications,postoperative combined with regular medical treatment,the result is satisfactory.
Key Words The old;Gastric ulcer perforation;Treatment
老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因中枢神经突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，机体对疼痛反应迟钝，并且老年人腹肌萎缩，板状腹不明显导致症状、体征不典型，常导致病情复杂、多变，临床诊断容易误诊。2002年12月～2011年3月收治60岁以上老年人溃疡病急性穿孔78例，现就其临床特点及治疗报告如下。
资料与方法
一般资料：本组78例，男52例，女26例；年龄71～84岁。本组有典型溃疡病史者45例，有上消化道出血病史者8例。病程一般2～48年，超过5年病史者34例。穿孔至就诊时间4～72小时，超过6小时者26例，超过24小时者9例，病程中均有上腹部、剑突下疼痛。本组中伴存>1种慢性疾病者34例，其中慢性支气管炎12例，高血压病8例，前列腺增生症6例，肺原性心脏病4例，冠心病4例，胆石症3例，糖尿病12例，心脏起搏器置入2例，长期服用风湿药物9例。
治疗方法：手术治疗68例，十二指肠球部穿孔33例，胃小弯穿孔10例，胃窦部穿孔19例，怀疑恶变6例。单纯穿孔修补术41例，胃大部切除术19例，疑有恶变者行根治性胃大部切除术3例，穿孔修补加胃空肠吻合术5例。非手术治疗10例。
术后并发症：术后并发肺部感染12例，溃疡出血4例，切口感染6例，切口裂开1例，吻合口瘘2例，膈下或盆腔残余脓肿各1例，粘连性肠梗阻4例，中毒性休克及肾功能衰竭死亡3例。
结 果
手术治愈65例，死亡3例，病死率为4.6%。死于感染中毒性休克及肾功能衰竭。非手术治疗治愈6例，感染症状加重行手术治疗1例，放弃治疗3例。
讨 论
老年人消化道溃疡穿孔的临床特点：①多数溃疡病史较长。本组有典型溃疡病史者占86.5%，平均病程长达13.5年。②穿孔后就诊时间较晚。病情恶变快，容易合并其他并发症，这是因为老年人机体免疫力下降，感染不容易控制，加之时间长，腹腔污染严重，导致合并症更易发生。③临床特征不典型，穿孔后老年人因中枢神经突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，且老年人腹肌萎缩，板状腹不明显。本组中36例腹痛不局限上腹部，15例膈下无游离气体，10例腹膜刺激征不明显，导致临床诊断易误诊。④老年患者因合并有心、肺、肝、肾等器官的慢性疾病，本组中3例(4.6%)死亡，就是在感染严重情况下，加之手术创伤打击，导致肾功能衰竭死亡。
治疗：胃十二指肠溃疡穿孔常因老年人存在有其他器官的功能不全，原发病多，穿孔后就诊时间晚，手术风险大，手术耐受力差，病死率高，术前易耽误手术时机，老年人机体免疫力下降，导致腹腔感染重，故手术能防止病情恶化，抢救生命。手术应尽早，一般6小时以内，能使病死率下降，并发症减少。手术方式选择，应以简单、有效、安全为原则。根据患者的病情及耐受手术的程度决定，如患者腹腔污染不重，无严重合并症，怀疑有恶变者应考虑行胃大部切除术。如果患者一般情况差，合并症严重及感染症状重，则行单纯性修补，以抢救生命为主，本组资料也表明单纯穿孔修补加术后正规药物治疗，溃疡治愈率达到84.5%(44/52)。有3例经病理证实是胃癌且患者感染症状不重而行胃大部分切除，有8例十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，其中16例穿孔时间＜8小时，腹腔内污染较轻，年龄＜70岁，行胃大部分切除术；有5例穿孔时间超过8小时而行穿孔修补加胃空肠吻合术，效果良好，无手术死亡。非手术治疗应限于症状轻，腹膜刺激征局限，一般情况极差的患者，保守治愈后应行胃镜检查，了解溃疡部位、愈合状况，重要是排除胃癌穿孔的可能性。
围手术期处理：老年人消化道穿孔因多器官功能低下、机体免疫力下降、容易出现感染性休克及就诊时间晚的特点，是消化道穿孔手术病死率的高危因素，本组术前出现休克者占15.4%，伴存合并症占65.4%，穿孔时间超过24小时就诊者17.3%；在死亡病例中，因中毒性休克死亡者占57.1%，是本组死因的首位。手术后易出现电解质紊乱及酸碱失衡、营养不良及其他脏器的功能不全，术后治疗加强抗感染，及时纠正水电解质及酸碱失衡、低蛋白血症、贫血，休克患者，在去除病因后，积极抗休克治疗，监测其他脏器功能，治疗其他并发症以减少围手术期的病死率。故重视老年溃疡病急性穿孔患者的围手术期处理，对减少术后并发症和降低病死率至关重要。
参考文献
1 耿协强,樊献军,张力峰,等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗［J］.中国普通外科杂志,2004,4(13):290-291.
2 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估［J］.国外医学:外科学分册,2001,28(2):86-88.
3 张培华.高度选择性迷走神经切断术的近况［J］.国外医学:外科学分册,1990,5(6):257-258.
关键词 老年人 胃十二指肠溃疡穿孔 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.087
Abstract Objective:to investigate the stomach ulcer acute perforation of the clinical characteristics and treatment method.Methods:the clinical data from surgery in December 2002 to March 2011 records of 78 elderly cases of gastric ulcer acute perforation of the patients were retrospectively analysed.Results:among conservative treatment in patients with routine 10,68 cases of surgical treatment.One simple perforation was 41 routine repair,and routine stomach most resection,and 71 cases were cured,death 3 cases,postoperative complications 33 cases of times.Conclusion:the old stomach ulcer acute perforation it is easy to be misdiagnosed missed more than the surgical complications.Surgery is the main treatment should be strictly grasp of conservative treatment testify,improve the cure rate,reduce mortality,analyze.the stomach,duodenum ball department ulcer perforation laparoscopic repair simple,simple and safe operation,less complications,postoperative combined with regular medical treatment,the result is satisfactory.
Key Words The old;Gastric ulcer perforation;Treatment
老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因中枢神经突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，机体对疼痛反应迟钝，并且老年人腹肌萎缩，板状腹不明显导致症状、体征不典型，常导致病情复杂、多变，临床诊断容易误诊。2002年12月～2011年3月收治60岁以上老年人溃疡病急性穿孔78例，现就其临床特点及治疗报告如下。
资料与方法
一般资料：本组78例，男52例，女26例；年龄71～84岁。本组有典型溃疡病史者45例，有上消化道出血病史者8例。病程一般2～48年，超过5年病史者34例。穿孔至就诊时间4～72小时，超过6小时者26例，超过24小时者9例，病程中均有上腹部、剑突下疼痛。本组中伴存>1种慢性疾病者34例，其中慢性支气管炎12例，高血压病8例，前列腺增生症6例，肺原性心脏病4例，冠心病4例，胆石症3例，糖尿病12例，心脏起搏器置入2例，长期服用风湿药物9例。
治疗方法：手术治疗68例，十二指肠球部穿孔33例，胃小弯穿孔10例，胃窦部穿孔19例，怀疑恶变6例。单纯穿孔修补术41例，胃大部切除术19例，疑有恶变者行根治性胃大部切除术3例，穿孔修补加胃空肠吻合术5例。非手术治疗10例。
术后并发症：术后并发肺部感染12例，溃疡出血4例，切口感染6例，切口裂开1例，吻合口瘘2例，膈下或盆腔残余脓肿各1例，粘连性肠梗阻4例，中毒性休克及肾功能衰竭死亡3例。
结 果
手术治愈65例，死亡3例，病死率为4.6%。死于感染中毒性休克及肾功能衰竭。非手术治疗治愈6例，感染症状加重行手术治疗1例，放弃治疗3例。
讨 论
老年人消化道溃疡穿孔的临床特点：①多数溃疡病史较长。本组有典型溃疡病史者占86.5%，平均病程长达13.5年。②穿孔后就诊时间较晚。病情恶变快，容易合并其他并发症，这是因为老年人机体免疫力下降，感染不容易控制，加之时间长，腹腔污染严重，导致合并症更易发生。③临床特征不典型，穿孔后老年人因中枢神经突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，且老年人腹肌萎缩，板状腹不明显。本组中36例腹痛不局限上腹部，15例膈下无游离气体，10例腹膜刺激征不明显，导致临床诊断易误诊。④老年患者因合并有心、肺、肝、肾等器官的慢性疾病，本组中3例(4.6%)死亡，就是在感染严重情况下，加之手术创伤打击，导致肾功能衰竭死亡。
治疗：胃十二指肠溃疡穿孔常因老年人存在有其他器官的功能不全，原发病多，穿孔后就诊时间晚，手术风险大，手术耐受力差，病死率高，术前易耽误手术时机，老年人机体免疫力下降，导致腹腔感染重，故手术能防止病情恶化，抢救生命。手术应尽早，一般6小时以内，能使病死率下降，并发症减少。手术方式选择，应以简单、有效、安全为原则。根据患者的病情及耐受手术的程度决定，如患者腹腔污染不重，无严重合并症，怀疑有恶变者应考虑行胃大部切除术。如果患者一般情况差，合并症严重及感染症状重，则行单纯性修补，以抢救生命为主，本组资料也表明单纯穿孔修补加术后正规药物治疗，溃疡治愈率达到84.5%(44/52)。有3例经病理证实是胃癌且患者感染症状不重而行胃大部分切除，有8例十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，其中16例穿孔时间＜8小时，腹腔内污染较轻，年龄＜70岁，行胃大部分切除术；有5例穿孔时间超过8小时而行穿孔修补加胃空肠吻合术，效果良好，无手术死亡。非手术治疗应限于症状轻，腹膜刺激征局限，一般情况极差的患者，保守治愈后应行胃镜检查，了解溃疡部位、愈合状况，重要是排除胃癌穿孔的可能性。
围手术期处理：老年人消化道穿孔因多器官功能低下、机体免疫力下降、容易出现感染性休克及就诊时间晚的特点，是消化道穿孔手术病死率的高危因素，本组术前出现休克者占15.4%，伴存合并症占65.4%，穿孔时间超过24小时就诊者17.3%；在死亡病例中，因中毒性休克死亡者占57.1%，是本组死因的首位。手术后易出现电解质紊乱及酸碱失衡、营养不良及其他脏器的功能不全，术后治疗加强抗感染，及时纠正水电解质及酸碱失衡、低蛋白血症、贫血，休克患者，在去除病因后，积极抗休克治疗，监测其他脏器功能，治疗其他并发症以减少围手术期的病死率。故重视老年溃疡病急性穿孔患者的围手术期处理，对减少术后并发症和降低病死率至关重要。
参考文献
1 耿协强,樊献军,张力峰,等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗［J］.中国普通外科杂志,2004,4(13):290-291.
2 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估［J］.国外医学:外科学分册,2001,28(2):86-88.
3 张培华.高度选择性迷走神经切断术的近况［J］.国外医学:外科学分册,1990,5(6):257-258.