【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2007年10月至2009年8月间43例异位妊娠腹腔镜手术治疗的临床资料。结果 43例患者均在入院后2 h内完成术前准备,采用腹腔镜下进行手术治疗,输卵管切除术37例,宫角切除术2例,保守性手术4例。结论 腹腔镜治疗异位妊娠是一种安全有效的手术方法。
　　【关键词】腹腔镜;异位妊娠;手术治疗
　　
　　异位妊娠是妇科常见急腹症之一,以往确诊后大多数患者需开腹手术治疗。近年来,随着微创医学的发展,手术医师的经验积累,腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的首选的治疗方法。它具有创伤小,疗效好,恢复快等优点而受到患者的普遍欢迎。我院自2007年10月至2009年8月采用腹腔镜治疗异位妊娠43例,取得了良好的治疗效果,现总结如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组43例中年龄最小18岁,最大46岁,平均32.5岁,初产妇9例,经产妇34例。临床表现:有停经史40例,阴道不规则流血史41例,43例均有下腹部疼痛史。低血容量休克9例,尿HCG均阳性,血HCG定量测定均有不同程度的升高。B超检查提示宫内未见孕囊,附件区有非均质性包块,后穹窿有或无液性暗区。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血40例,术后每3~7 d检测一次血HCG,直至正常。
　　1.2 治疗方法 32例采用连续硬膜外麻醉加静脉辅助麻醉,11例采用全麻。术中持续心电监护及血氧饱和度监测,10例先采取平卧位,术中根据需要调整至头低臀高位,33例采取截石位。对有血流动力学改变,出现休克者术前应积极补液、输血抗休克。43例中26例行患侧输卵管切除术,宫角切除术2例,15例行保守性手术治疗,包括输卵管开窗术和输卵管伞部挤压术。
　　2 结果
　　43例腹腔镜手术均获成功,无一例中转开腹。所有患者均经病理证实。患者术后恢复快、疼痛轻、痛苦小,无需应用镇痛药。本组43例全部治愈出院。其中包括1例保守性手术后发生持续性异位妊娠,给予氨甲蝶呤0.4 mg/(kg•d)肌肉注射,5 d为一个疗程,治疗后血HCG逐渐降至正常,无再次手术。43例血HCG12~32 d逐渐降至正常。
　　3 讨论
　　3.1 腹腔镜下异位妊娠手术的适应证、禁忌证 通过43例腹腔镜下异位妊娠的手术资料回顾性分析,总结出适应证:①输卵管早期妊娠型、未破裂、未流产者;先兆破裂、流产型;早期破裂、盆腔内出血量少,无大量活动性出血者;②陈旧性异位妊娠腹腔内无严重粘连,妊娠肿块直径小于6 cm。禁忌证除有心肺疾患等绝对禁忌证外,包括输卵管破裂伴活动性出血,甚至失血性休克者。以往异位妊娠发生失血性休克被视为腹腔镜手术禁忌,近年来随着手术经验的积累,失血性休克不再是腹腔镜手术的禁忌 。在迅速补充血容量纠正休克的同时,全麻后立即建立气腹置入腹腔镜。本组休克9例通过腹腔镜下手术均成功完成手术,无一例中转开腹手术。
　　3.2 腹腔镜异位妊娠手术麻醉方法的选择 由于气腹及体位的改变,腹腔镜手术对患者的呼吸和循环的影响比开腹手术更明显,对麻醉的要求更高。最常用的麻醉方法为全麻或持续性硬膜外麻醉。对血容量不足的休克患者,气腹和体位的改变可能加重休克和缺氧的程度,全麻起效快,可获得抢救时间,术中患者呼吸和循环的维持更易控制,因此这类患者应选择全麻。本组11例全麻,所有患者手术顺利,无呼吸抑制、误吸等情况发生。
　　3.3 腹腔镜手术对异位妊娠的治疗价值本组资料结果表明,腹腔镜下异位妊娠手术,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。对有生育要求的患者,可行保守性治疗。该手术保留了输卵管,增加了生育机会,术后再通率高,但该手术有发生重复异位妊娠及持续妊娠的危险。本组发生1例术后持续异位妊娠,可能与术后常规应用米非司酮有关。根治性手术无上述风险,但据文献报道,输卵管切除术短期内虽然不影响卵巢体积,但却降低了同侧卵巢的储备功能^[1],两种术式术后妊娠结局如何,尚有待进一步探讨。
　　3.4 术后处理 术后要动态监测血HCG,直至正常。特别是持续性异位妊娠者。本组有一例,通过应用氨甲喋呤化学药物治疗后治愈,未再手术。术后应积极行输卵管通液术。对于包块未完全消散者,可辅以活血、化瘀治疗。
　　综上所述,腹腔镜治疗异位妊娠具有直观、微创、准确、快速等优点,只要病例选择恰当,术者具有一定娴熟的腹腔镜手术经验,腹腔镜下异位妊娠手术与剖腹手术同样安全有效。
　　参考文献
　　[1] 戴钟英.应加强对异位妊娠的防治. 中华医学杂志,1997,77(55):403.