论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期患者的护理管理方法,提高护理质量和手术的成功率。方法 术前加强全身评估和心理支持,纠正患者低氧血症、高碳酸血症,增加手术耐受性。术后密切观察生命体征变化,减少和预防并发症发生。正确指导饮食,纠正不良健康行为。结果 做好阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的护理管理,可以提高护理质量和手术成功率。结论 做好阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期患者的护理管理,有利于预防和减少并发症,提高手术的成功率,改变患者不良行为,提高患者生命质量。
【关键词】睡眠呼吸暂停;围手术期;护理管理
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是发病率较高且具有一定潜在危害的睡眠性疾病,不易被人们重视,发病占有关睡眠疾病的1/2~1/3[1]。是由于上呼吸道阻塞引起睡眠时出现呼吸暂停,成人在7 h的睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停,每次呼吸暂停时间至少10S以上,或每h呼吸暂停次数大于5次。睡眠呼吸暂停频繁发作,导致动脉血氧分压下降,血二氧化碳分压上升,ph值下降[2],低氧血症和高碳酸血症。长期反复发作的低氧血症和高碳酸血症可继发高血压、肺动脉高压、夜间睡眠心律紊乱、心肺功能衰竭、性功能障碍、记忆力下降、性格改变等疾病,严重者可猝死。悬雍垂腭咽成形术是近年来采用治疗OSAHS有效的手术方法,基于以上原因加强患者围手术期的护理管理十分重要。我院2004年5月至2008年3月应用腭咽成形术治疗OSAHS取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 43例患者中,男36例,女7例,年龄28~47岁,均为肥胖体型,具有OSAHS的典型症状如:睡眠后打鼾、憋气、白天嗜睡。依据OSAHS杭州标准[3]经多导睡眠监测确诊后,39例为重度,[睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)>40次/h,最低血氧饱和度(LSaO2)<0.65]。4例为中度,[AHI 21-40次/h,LSa020.65-0.84]。符合悬雍垂腭咽成行术适应证。
1.2 方法 在插管全麻下行悬雍垂腭咽成形术。术后配合锻练减肥。
1.3 结果 3个月随访,睡眠无打鼾、憋气、多导睡眠监测AHL<20次/h 23例;鼾声减轻,憋气缓解AHL<30次/h 19例;症状未改善1例。除1例术后发生出血,其余均无术后并发症发生。
2 护理管理
2.1 术前患者的护理管理
2.1.1 给患者心理支持和相关知识指导 患者由于夜晚睡眠时鼾声如雷住院后怕影响同病室其他患者,往往有一种自卑心理,可主动为其安排单人房间。许多患者对手术治疗有一定的恐惧,应向患者讲解OSAHS的发病机制及危害性,介绍麻醉方式、手术治疗经过。鼓励患者说出内心感受,并真对患者存在的问题进行心理辅导。让患者能够以积极心态配合手术治疗及护理。
2.1.2 术前患者身体状况相关准备 全面评估患者全身情况,OSAHS患者多伴有高血压、肥胖、糖尿病、肺心病、内分泌功能失调等,入院后积极完善各项检查,发现异常应及时治疗,待各种指标均调整在控制范围后再行手术。术前指导患者尽量采取侧卧位睡眠,严重低氧血症者术前1周睡眠时给予鼻腔持续正压通气,以改善低氧血症和高碳酸血症,提高患者对手术的耐受性。进行多导睡眠监测,和血氧饱和度监测,判断OSAHS患者缺氧程度,以利术后进行对比。术前3 d早晚刷牙,并用1:5000呋喃西林液漱口。保持口腔清洁,避免感冒,有鼻塞者可用1%呋嘛液滴鼻,保持上呼吸道通畅。术前1 d沐浴,刮胡须,术前6 h禁食水。术前不主张患者减肥,以免降低患者抵抗力,降低手术的耐受性。
2.2 术后患者的管理
2.2.1 常规护理 全麻术后未清醒患者,应去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物反流引起窒息,根据术前血氧饱和度监测指标,给予持续低流量吸氧3 L/min3 d。术后48 h患者因伤口周围黏膜充血水肿,气道较术前更狭窄,应密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化,注意保暖。患者清醒和血压稳定后应鼓励其采取半卧位或坐卧位,以减少头部充血和伤口出血。床边备吸引器﹑气管切开包﹑口咽通气管﹑心电监测仪,以备抢救时用。
2.2.2 饮食管理 术后禁食水24 h,24 h后无明显出血,可进冷流食,鼓励患者进食高营养,高蛋白食物如牛奶、米汤、果汁等,少量多餐。1周后进半流食,术后2周可进软食,以清淡为主。禁食粗糙、干硬、带骨刺、刺激性食物,以免划伤创口引起出血、感染。
3 并发症的护理管理
3.1 呼吸道的管理 麻醉未清醒带气管插管回病房的患者,应做好气道护理,保持呼吸道通畅,及时吸出口腔及气管内分泌物,根据患者清醒程度及咽喉部水肿情况决定拔除气管插管。给予持续低流量吸氧3 L/min3 d,提高动脉血氧饱度。 术后监测呼吸情况,密切观察患者神志面色、血氧饱和度变化。术后48 h内是咽腔组织水肿和气管插管易引起喉头水肿关键时期,应密切观察生命体征变化,以免导致呼吸道狭窄,发生窒息。
3.2 出血的观察与管理 术后口腔内分泌物略带血丝属正常现象,可嘱患者轻轻吐出。若出现口吐新鲜血液或血凝块,吞咽动作频繁,嘱患者勿下咽,及时将口内分泌物吐出,以免引起刺激性呕吐,同时易于观察出血量,检查咽喉部是否存在出血点或缝线脱落,用肾上腺素棉球压迫止血,若发现有活动性出血,及时报告医师处理,必要时送手术室探查止血。本组有1例术后出血不止,经探查为一小血管出血,经缝扎后止血。
3.3 疼痛的管理 鼓励患者饮冰水,前颈部冰袋冷敷,温度为5℃~10℃为宜,冷敷袋勿太重,否则颈部有压迫感,增加患者不适。可给予庆大霉素针8万单位加地塞米松针5 mg雾化吸入Bid。减轻咽喉部充血、水肿、减轻疼痛。
3.4 预防感染的管理 因手术切除全部或部分的悬雍垂和软腭后方,易损及咽旁间隙而致颈部间隙感染,进食后易引起伤口感染,嘱患者饭后用生理盐水漱口,每天口腔护理2次,保持口腔清洁,避免硬质食物划伤伤口,增加感染机会。
3.5 吞咽障碍及食物返流的管理 术后由于软腭功能未恢复,易发生鼻腔食物返流,嘱不能喝热水及大口喝水,随着软腭功能逐渐恢复正常,才能正常速度进食。鼓励患者进食﹑讲话﹑伸舌,以促进局部血液循环减少咽部瘢痕形成,防止瘢痕挛缩造成咽腔狭窄。
4 患者健康行为的管理
4.1 减肥 OSAHS患者通常为肥胖体型且伴有高血压,超重可以引起胸壁的肥厚和腹部横膈向下运动的阻力,颈部脂肪的堆积可以增加气道的阻力,从而导致呼吸方面的问题。可请营养师为其配制减肥套餐,原则上为低盐、低脂。向患者及家属解释术后控制饮食,加强体育锻炼,才能保证手术效果。术后不注意控制体重,体重反弹会影响疗效[4]。本组1例患者术后体重较术前增加很多,手术效果不好。
4.2 戒酒、戒烟 有烟酒嗜好者,劝其出院后仍需戒烟酒。饮酒后上呼吸道的肌肉会松弛,舌根后坠,吸气时咽部软组织内陷,使上气道狭窄可能再次出现呼吸暂停,吸烟加重机体缺氧。
4.3 改变体位 指导患者侧卧睡眠,因为仰卧位时重力使舌根向后坠,阻塞气道,易出现憋气。
4.4 止痛药及巴比妥药物在酒精联合作用下可加重OSAHS,所以睡前应避免应用这类药物。
4.5 定期复查某些患者术后经多导睡眠监测,监测指标并非完全正常,仍需在医师指导下继续接受治疗。教育OSAHS肥胖患者出院后改变生活方式,建立良好的生活习惯,在改善OSAHS的同时提高个体的整体健康水平。指导患者家属注意观察其夜间睡眠时的鼾声和呼吸情况,同时支持鼓励患者改变不良习贯,提高患者尊医行为。
参考文献
[1] 黄席珍.临床内科杂志,1994,11(6):6-8.
[2] 田勇泉.耳鼻喉科学.人民卫生出版社,2002:155-165.
[3] 中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成行术适应证(杭州).中华耳鼻喉杂志,2002,37(6):403-404.
[4] 余万东,王建,钱晓云,等.塞性睡眠呼吸暂停综合征腭咽成行术临床观察.中华耳鼻喉杂志,2001,36(6):229.
【关键词】睡眠呼吸暂停;围手术期;护理管理
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是发病率较高且具有一定潜在危害的睡眠性疾病,不易被人们重视,发病占有关睡眠疾病的1/2~1/3[1]。是由于上呼吸道阻塞引起睡眠时出现呼吸暂停,成人在7 h的睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停,每次呼吸暂停时间至少10S以上,或每h呼吸暂停次数大于5次。睡眠呼吸暂停频繁发作,导致动脉血氧分压下降,血二氧化碳分压上升,ph值下降[2],低氧血症和高碳酸血症。长期反复发作的低氧血症和高碳酸血症可继发高血压、肺动脉高压、夜间睡眠心律紊乱、心肺功能衰竭、性功能障碍、记忆力下降、性格改变等疾病,严重者可猝死。悬雍垂腭咽成形术是近年来采用治疗OSAHS有效的手术方法,基于以上原因加强患者围手术期的护理管理十分重要。我院2004年5月至2008年3月应用腭咽成形术治疗OSAHS取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 43例患者中,男36例,女7例,年龄28~47岁,均为肥胖体型,具有OSAHS的典型症状如:睡眠后打鼾、憋气、白天嗜睡。依据OSAHS杭州标准[3]经多导睡眠监测确诊后,39例为重度,[睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)>40次/h,最低血氧饱和度(LSaO2)<0.65]。4例为中度,[AHI 21-40次/h,LSa020.65-0.84]。符合悬雍垂腭咽成行术适应证。
1.2 方法 在插管全麻下行悬雍垂腭咽成形术。术后配合锻练减肥。
1.3 结果 3个月随访,睡眠无打鼾、憋气、多导睡眠监测AHL<20次/h 23例;鼾声减轻,憋气缓解AHL<30次/h 19例;症状未改善1例。除1例术后发生出血,其余均无术后并发症发生。
2 护理管理
2.1 术前患者的护理管理
2.1.1 给患者心理支持和相关知识指导 患者由于夜晚睡眠时鼾声如雷住院后怕影响同病室其他患者,往往有一种自卑心理,可主动为其安排单人房间。许多患者对手术治疗有一定的恐惧,应向患者讲解OSAHS的发病机制及危害性,介绍麻醉方式、手术治疗经过。鼓励患者说出内心感受,并真对患者存在的问题进行心理辅导。让患者能够以积极心态配合手术治疗及护理。
2.1.2 术前患者身体状况相关准备 全面评估患者全身情况,OSAHS患者多伴有高血压、肥胖、糖尿病、肺心病、内分泌功能失调等,入院后积极完善各项检查,发现异常应及时治疗,待各种指标均调整在控制范围后再行手术。术前指导患者尽量采取侧卧位睡眠,严重低氧血症者术前1周睡眠时给予鼻腔持续正压通气,以改善低氧血症和高碳酸血症,提高患者对手术的耐受性。进行多导睡眠监测,和血氧饱和度监测,判断OSAHS患者缺氧程度,以利术后进行对比。术前3 d早晚刷牙,并用1:5000呋喃西林液漱口。保持口腔清洁,避免感冒,有鼻塞者可用1%呋嘛液滴鼻,保持上呼吸道通畅。术前1 d沐浴,刮胡须,术前6 h禁食水。术前不主张患者减肥,以免降低患者抵抗力,降低手术的耐受性。
2.2 术后患者的管理
2.2.1 常规护理 全麻术后未清醒患者,应去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物反流引起窒息,根据术前血氧饱和度监测指标,给予持续低流量吸氧3 L/min3 d。术后48 h患者因伤口周围黏膜充血水肿,气道较术前更狭窄,应密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化,注意保暖。患者清醒和血压稳定后应鼓励其采取半卧位或坐卧位,以减少头部充血和伤口出血。床边备吸引器﹑气管切开包﹑口咽通气管﹑心电监测仪,以备抢救时用。
2.2.2 饮食管理 术后禁食水24 h,24 h后无明显出血,可进冷流食,鼓励患者进食高营养,高蛋白食物如牛奶、米汤、果汁等,少量多餐。1周后进半流食,术后2周可进软食,以清淡为主。禁食粗糙、干硬、带骨刺、刺激性食物,以免划伤创口引起出血、感染。
3 并发症的护理管理
3.1 呼吸道的管理 麻醉未清醒带气管插管回病房的患者,应做好气道护理,保持呼吸道通畅,及时吸出口腔及气管内分泌物,根据患者清醒程度及咽喉部水肿情况决定拔除气管插管。给予持续低流量吸氧3 L/min3 d,提高动脉血氧饱度。 术后监测呼吸情况,密切观察患者神志面色、血氧饱和度变化。术后48 h内是咽腔组织水肿和气管插管易引起喉头水肿关键时期,应密切观察生命体征变化,以免导致呼吸道狭窄,发生窒息。
3.2 出血的观察与管理 术后口腔内分泌物略带血丝属正常现象,可嘱患者轻轻吐出。若出现口吐新鲜血液或血凝块,吞咽动作频繁,嘱患者勿下咽,及时将口内分泌物吐出,以免引起刺激性呕吐,同时易于观察出血量,检查咽喉部是否存在出血点或缝线脱落,用肾上腺素棉球压迫止血,若发现有活动性出血,及时报告医师处理,必要时送手术室探查止血。本组有1例术后出血不止,经探查为一小血管出血,经缝扎后止血。
3.3 疼痛的管理 鼓励患者饮冰水,前颈部冰袋冷敷,温度为5℃~10℃为宜,冷敷袋勿太重,否则颈部有压迫感,增加患者不适。可给予庆大霉素针8万单位加地塞米松针5 mg雾化吸入Bid。减轻咽喉部充血、水肿、减轻疼痛。
3.4 预防感染的管理 因手术切除全部或部分的悬雍垂和软腭后方,易损及咽旁间隙而致颈部间隙感染,进食后易引起伤口感染,嘱患者饭后用生理盐水漱口,每天口腔护理2次,保持口腔清洁,避免硬质食物划伤伤口,增加感染机会。
3.5 吞咽障碍及食物返流的管理 术后由于软腭功能未恢复,易发生鼻腔食物返流,嘱不能喝热水及大口喝水,随着软腭功能逐渐恢复正常,才能正常速度进食。鼓励患者进食﹑讲话﹑伸舌,以促进局部血液循环减少咽部瘢痕形成,防止瘢痕挛缩造成咽腔狭窄。
4 患者健康行为的管理
4.1 减肥 OSAHS患者通常为肥胖体型且伴有高血压,超重可以引起胸壁的肥厚和腹部横膈向下运动的阻力,颈部脂肪的堆积可以增加气道的阻力,从而导致呼吸方面的问题。可请营养师为其配制减肥套餐,原则上为低盐、低脂。向患者及家属解释术后控制饮食,加强体育锻炼,才能保证手术效果。术后不注意控制体重,体重反弹会影响疗效[4]。本组1例患者术后体重较术前增加很多,手术效果不好。
4.2 戒酒、戒烟 有烟酒嗜好者,劝其出院后仍需戒烟酒。饮酒后上呼吸道的肌肉会松弛,舌根后坠,吸气时咽部软组织内陷,使上气道狭窄可能再次出现呼吸暂停,吸烟加重机体缺氧。
4.3 改变体位 指导患者侧卧睡眠,因为仰卧位时重力使舌根向后坠,阻塞气道,易出现憋气。
4.4 止痛药及巴比妥药物在酒精联合作用下可加重OSAHS,所以睡前应避免应用这类药物。
4.5 定期复查某些患者术后经多导睡眠监测,监测指标并非完全正常,仍需在医师指导下继续接受治疗。教育OSAHS肥胖患者出院后改变生活方式,建立良好的生活习惯,在改善OSAHS的同时提高个体的整体健康水平。指导患者家属注意观察其夜间睡眠时的鼾声和呼吸情况,同时支持鼓励患者改变不良习贯,提高患者尊医行为。
参考文献
[1] 黄席珍.临床内科杂志,1994,11(6):6-8.
[2] 田勇泉.耳鼻喉科学.人民卫生出版社,2002:155-165.
[3] 中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成行术适应证(杭州).中华耳鼻喉杂志,2002,37(6):403-404.
[4] 余万东,王建,钱晓云,等.塞性睡眠呼吸暂停综合征腭咽成行术临床观察.中华耳鼻喉杂志,2001,36(6):229.