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1例82岁女性患者因不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃食管反流症给予单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg口服、1次/d，丹参多酚酸盐200 mg溶入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注、1次/d，盐酸伊托必利片50 mg口服、3次/d，复方消化酶胶囊(Ⅱ) 1粒口服、3次/d。用药第3天，患者突然出现大汗、发热(体温39 ℃)伴四肢粗大震颤和双上肢意向性震颤。急查血常规，未见明显异常。考虑为盐酸伊托必利片所致锥体外系症状。停用该药，给予地西泮10 mg静脉注射，并进行物理降温、精神安慰等处理。约2 h后患者体温恢复正常，约8 h后震颤消失。其他药物继续应用，患者未再出现类似症状。