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在党中央、国务院的领导下，建立覆盖城乡居民的社会保障体系已初步形成。但在推进全民医保工作的过程中，存在着医保政策城乡分割、条块分割，这在一定程度上影响全民医保工作的真正落实。建立城乡一体化的医疗保障体系，成为当前亟需破解的难题。本文通过研究当前相对独立的几种医疗保障制度，以泉州地区为例分析部分县（市）在经办城乡居民基本医疗保障体系的做法，提出政策建议。
一、现行医疗保障管理制度
随着新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇职工医保和城镇居民医保制度的相继实施，全民医保体系的框架初步建立，进入制度完善阶段。但三种制度相互分立，归属兩个不同部门管理，不利于公共服务资源的共享。
1.现行医疗保障管理制度存在问题。
1.1分块运行、政出多门。城镇职工医保和居民医保由社保部门管理，新农合由卫生部门管理。各自制定政策和管理制度，政出多门、多头管理，不利于政策衔接。如列入慢性病特殊门诊的补偿病种就不完全相同。
1.2信息隔离，重复参保难以避免。三种医保制度管理部门不同，数据库各自独立，信息不对称的情况时有发生。如各自建立信息管理系统，建立药品目录库等等。信息隔离，群众重复参保问题难以避免。
1.3经办机构分立，资源配置难以优化。社保和卫生部门分别设立经办窗口，配备相应的办公场所、工作人员和办公设备，定点医疗机构也要接受两个经办机构的管理，资源利用不合理。
2.建立城乡一体化基本医疗保障管理制度的必要性。近年来，虽然我国在社会保障制度、户籍制度等方面作过许多努力 ，但城乡二元结构现状仍未彻底改变。随着城乡一体化发展趋势日益明显，改变三项医保制度多轨式发展的现状，实行城乡统筹管理将是必然的选择。把城镇居民医保和新农合分别划分给社保部门和卫生部门管理的现状，对整个医疗保障体系的发展不利。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，管理性质相似，却由两套班子各自运作，与我国建设资源节约型社会不相适应。必须要理顺管理体制，归口管理，促进医疗保障体系的全面和谐发展。
3.深化医药卫生体制改革，发挥基金统筹优势的需要。建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，不仅是推进城乡医保制度发展的需要，也是医药卫生体制改革的战略需要。两种制度合并，统一资金筹资标准，也可在筹资标准中设计两个或两个以上的筹资档次，让城镇居民和农村居民享有公平均等的医疗保障政策待遇，基金可以起到相互支撑的作用。有利于提高基金抵御风险能力。
二、发展城乡一体化基本医疗保险管理方式的探索
1.泉州市现行四种经办管理方式的分析。
1.1卫生部门经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设新农合管理委员会办公室（以下简称“合管办”） 挂靠卫生行政部门作为新农合经办主管机构，由县（市）卫生局负责管理。如安溪县。优势： 第一、各项工作均在卫生系统内部，协调容易，便于管理；第二、对于县、镇两级医疗机构，可通过转诊促进病人合理分流，促进乡镇卫生院发展；第三、同一系统，信息资料获取方便；第四、具体一定的专业优势和理论更新。劣势： 第一、目前有些地区不能建立专门的管理机构，将部分工作挂靠在乡镇卫生院， 加重基层卫生机构负担。第二、卫生部门很难从以往的“办卫生”到“管卫生”的角色转换，运作的效果难以保证。第三、卫生部门同时承担管理与监督职能，既当“运动员”又当“裁判员”，不利于控制医疗费用和处罚医疗机构。
1.2社会保障部门经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设“合管办” 挂靠社会保障行政部门由属下医保中心经办，由县（市）社保部门负责管理。如南安市。优势：第一、可利用城镇职工医保的成熟平台，实现资源共享，避免重复设置，节省管理成本；第二，社保部门作为第三方，能更充分地发挥监管职能，有效控制医疗费用不合理增长；第三、将所有医疗保障制度统一管理，有利于平衡有关制度、缩小城乡差距，避免政出多门，更趋公平；第四、城镇职工医保已运作多年，政策较为规范稳定，具有一定经验和资源。弊端： 第一、医保中心不是定点医疗机构的直接行政主管部门，缺乏对医疗机构的行政监管权，很难引导医疗机构建立自控和约束机制；第二、医疗专业理论知识相对较为匮乏，与政策制定上难以同步。
1.3卫生部门主管医保中心经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设“合管办”持靠卫生行政部门作为新农合经办主管机构，具体经办业务由社保部门下属的医保中心负责管理。如惠安县、洛江区。优势： 第一、可利用卫生行政手段进行约束，便于监督管理；第二、具体一定的专业优势和理论更新；第三、可利用城镇职工医保的成熟平台，实现资源共享，避免重复设置，节省成本。弊端： 第一、可将原来由合管办承担的职责分派给医保中心，造成监督和经办职责混淆；第二、两头管理，协调不好的话，可能影响工作。
1.4商业保险公司代管模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设新农合管理中心隶属卫生行政部门作为新农合经办机构， 新农合主管部门与商业保险公司合作（保险公司成立新农合服务中心），借用商业保险公司管理团队，完成新农合结报补偿业务，卫生部门负责对保险公司的业务管理进行监督。如晋江市、石狮市，泉港区、永春县、德化县。优势：第一、有助于形成新农合基金“征、管、监” 分离运作的模式；第二、保险公司拥有人才技术服务团队优势，人员编制管理灵活，有利于提高服务效率和群众满意度。劣势：第一、经济条件制约较大，委托管理费用较高（每人约2-3元不等）；第二、政府、商业保险机构和参保农民之间的法律关系不明确，不利于制度的持续性发展。
2.泉州市推行城乡一体化医疗保障管理的县（市）情况。在制度上，晋江市从一开始就放开城乡户籍的二元结构，在2008年国家推行城镇居民医保制度时，仍按新农合筹资标准推行新农合制度，真正地实现了城乡一体化的合作医疗制度。有了晋江的先行经验之后，泉州地区9个县（市）区到2014年年底，先后有石狮、惠安、洛江、德化、泉港、德化6个县（市）陆续取消居民医保，推行城乡一体的新农合制度。
三、发展城乡一体化医疗保障管理制度的建议
1.统一认识，支持先行先试。实现全省城乡医保一体化管理需要一个过程，首先要统一思想，达成共识，以一种全局性、战略性的眼光来看城乡医保统筹制度。跳出城乡和区域限制的部门利益，坚持用城乡统筹的战略眼光思考问题、分析问题、解决问题。宣传泉州晋江等城乡统筹管理试点经验，归口管理、逐步推开，政府在政策和经济上对先行先试的地区，给予大力支持。
2.理顺管理体制，加强经办能力建设。
2.1整合有效资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。
2.2增设基层经办机构。在乡镇一级设立社会保障（或医保）所，作为医保中心的派出机构；确定乡镇经办人员编制，确保每个乡镇有专职从事医保工作人员，暂时可按1：10000的比例计算，配备编制，在人员和机构运行上给予经费支持。
2.3加强信息系统建设。加强信息系统智能稽核软件开发建设，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，不断提升医保经办机构的精细化管理水平；改变以往查阅病历等原始手工审查方法，体现公平和提高工作效率。
3.建立长效的城乡筹资机制 。筹资问题是城乡医保统筹管理的一大难题，全国从2003年试点推行新农合制度以来，尚未建立起稳定长效的筹资机制。一是应把筹资机制制度化、法制化，从法律高度贯彻执行，合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务，确保基金稳定筹集到位。二是建立连续参保激励机制，逐步使城乡居民自愿参保向自觉参保转变。三是要提前确认个人缴费标准，政府应提前半年确定个人缴费标准，或个人缴费标准保持三到五年不变，政府补助标准逐年增加但农民个人缴费标准不宜每年提高。四是必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，改变现在手工登记造册、开具收款票据的笨拙方式。要建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，利用缴费信息平台对下一年度参保居民进行缴费，并通过信息系统打印参保票据和核对人数，确保数据的准确性。
一、现行医疗保障管理制度
随着新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇职工医保和城镇居民医保制度的相继实施，全民医保体系的框架初步建立，进入制度完善阶段。但三种制度相互分立，归属兩个不同部门管理，不利于公共服务资源的共享。
1.现行医疗保障管理制度存在问题。
1.1分块运行、政出多门。城镇职工医保和居民医保由社保部门管理，新农合由卫生部门管理。各自制定政策和管理制度，政出多门、多头管理，不利于政策衔接。如列入慢性病特殊门诊的补偿病种就不完全相同。
1.2信息隔离，重复参保难以避免。三种医保制度管理部门不同，数据库各自独立，信息不对称的情况时有发生。如各自建立信息管理系统，建立药品目录库等等。信息隔离，群众重复参保问题难以避免。
1.3经办机构分立，资源配置难以优化。社保和卫生部门分别设立经办窗口，配备相应的办公场所、工作人员和办公设备，定点医疗机构也要接受两个经办机构的管理，资源利用不合理。
2.建立城乡一体化基本医疗保障管理制度的必要性。近年来，虽然我国在社会保障制度、户籍制度等方面作过许多努力 ，但城乡二元结构现状仍未彻底改变。随着城乡一体化发展趋势日益明显，改变三项医保制度多轨式发展的现状，实行城乡统筹管理将是必然的选择。把城镇居民医保和新农合分别划分给社保部门和卫生部门管理的现状，对整个医疗保障体系的发展不利。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，管理性质相似，却由两套班子各自运作，与我国建设资源节约型社会不相适应。必须要理顺管理体制，归口管理，促进医疗保障体系的全面和谐发展。
3.深化医药卫生体制改革，发挥基金统筹优势的需要。建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，不仅是推进城乡医保制度发展的需要，也是医药卫生体制改革的战略需要。两种制度合并，统一资金筹资标准，也可在筹资标准中设计两个或两个以上的筹资档次，让城镇居民和农村居民享有公平均等的医疗保障政策待遇，基金可以起到相互支撑的作用。有利于提高基金抵御风险能力。
二、发展城乡一体化基本医疗保险管理方式的探索
1.泉州市现行四种经办管理方式的分析。
1.1卫生部门经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设新农合管理委员会办公室（以下简称“合管办”） 挂靠卫生行政部门作为新农合经办主管机构，由县（市）卫生局负责管理。如安溪县。优势： 第一、各项工作均在卫生系统内部，协调容易，便于管理；第二、对于县、镇两级医疗机构，可通过转诊促进病人合理分流，促进乡镇卫生院发展；第三、同一系统，信息资料获取方便；第四、具体一定的专业优势和理论更新。劣势： 第一、目前有些地区不能建立专门的管理机构，将部分工作挂靠在乡镇卫生院， 加重基层卫生机构负担。第二、卫生部门很难从以往的“办卫生”到“管卫生”的角色转换，运作的效果难以保证。第三、卫生部门同时承担管理与监督职能，既当“运动员”又当“裁判员”，不利于控制医疗费用和处罚医疗机构。
1.2社会保障部门经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设“合管办” 挂靠社会保障行政部门由属下医保中心经办，由县（市）社保部门负责管理。如南安市。优势：第一、可利用城镇职工医保的成熟平台，实现资源共享，避免重复设置，节省管理成本；第二，社保部门作为第三方，能更充分地发挥监管职能，有效控制医疗费用不合理增长；第三、将所有医疗保障制度统一管理，有利于平衡有关制度、缩小城乡差距，避免政出多门，更趋公平；第四、城镇职工医保已运作多年，政策较为规范稳定，具有一定经验和资源。弊端： 第一、医保中心不是定点医疗机构的直接行政主管部门，缺乏对医疗机构的行政监管权，很难引导医疗机构建立自控和约束机制；第二、医疗专业理论知识相对较为匮乏，与政策制定上难以同步。
1.3卫生部门主管医保中心经办模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设“合管办”持靠卫生行政部门作为新农合经办主管机构，具体经办业务由社保部门下属的医保中心负责管理。如惠安县、洛江区。优势： 第一、可利用卫生行政手段进行约束，便于监督管理；第二、具体一定的专业优势和理论更新；第三、可利用城镇职工医保的成熟平台，实现资源共享，避免重复设置，节省成本。弊端： 第一、可将原来由合管办承担的职责分派给医保中心，造成监督和经办职责混淆；第二、两头管理，协调不好的话，可能影响工作。
1.4商业保险公司代管模式。由县（市）政府牵头设立新农合管理委员会，下设新农合管理中心隶属卫生行政部门作为新农合经办机构， 新农合主管部门与商业保险公司合作（保险公司成立新农合服务中心），借用商业保险公司管理团队，完成新农合结报补偿业务，卫生部门负责对保险公司的业务管理进行监督。如晋江市、石狮市，泉港区、永春县、德化县。优势：第一、有助于形成新农合基金“征、管、监” 分离运作的模式；第二、保险公司拥有人才技术服务团队优势，人员编制管理灵活，有利于提高服务效率和群众满意度。劣势：第一、经济条件制约较大，委托管理费用较高（每人约2-3元不等）；第二、政府、商业保险机构和参保农民之间的法律关系不明确，不利于制度的持续性发展。
2.泉州市推行城乡一体化医疗保障管理的县（市）情况。在制度上，晋江市从一开始就放开城乡户籍的二元结构，在2008年国家推行城镇居民医保制度时，仍按新农合筹资标准推行新农合制度，真正地实现了城乡一体化的合作医疗制度。有了晋江的先行经验之后，泉州地区9个县（市）区到2014年年底，先后有石狮、惠安、洛江、德化、泉港、德化6个县（市）陆续取消居民医保，推行城乡一体的新农合制度。
三、发展城乡一体化医疗保障管理制度的建议
1.统一认识，支持先行先试。实现全省城乡医保一体化管理需要一个过程，首先要统一思想，达成共识，以一种全局性、战略性的眼光来看城乡医保统筹制度。跳出城乡和区域限制的部门利益，坚持用城乡统筹的战略眼光思考问题、分析问题、解决问题。宣传泉州晋江等城乡统筹管理试点经验，归口管理、逐步推开，政府在政策和经济上对先行先试的地区，给予大力支持。
2.理顺管理体制，加强经办能力建设。
2.1整合有效资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。
2.2增设基层经办机构。在乡镇一级设立社会保障（或医保）所，作为医保中心的派出机构；确定乡镇经办人员编制，确保每个乡镇有专职从事医保工作人员，暂时可按1：10000的比例计算，配备编制，在人员和机构运行上给予经费支持。
2.3加强信息系统建设。加强信息系统智能稽核软件开发建设，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，不断提升医保经办机构的精细化管理水平；改变以往查阅病历等原始手工审查方法，体现公平和提高工作效率。
3.建立长效的城乡筹资机制 。筹资问题是城乡医保统筹管理的一大难题，全国从2003年试点推行新农合制度以来，尚未建立起稳定长效的筹资机制。一是应把筹资机制制度化、法制化，从法律高度贯彻执行，合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务，确保基金稳定筹集到位。二是建立连续参保激励机制，逐步使城乡居民自愿参保向自觉参保转变。三是要提前确认个人缴费标准，政府应提前半年确定个人缴费标准，或个人缴费标准保持三到五年不变，政府补助标准逐年增加但农民个人缴费标准不宜每年提高。四是必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，改变现在手工登记造册、开具收款票据的笨拙方式。要建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，利用缴费信息平台对下一年度参保居民进行缴费，并通过信息系统打印参保票据和核对人数，确保数据的准确性。