论文部分内容阅读
摘要:在“新医改”方案中关于药品价格的治理主要措施是取消药品加成政策。从药品出厂定价、流通、医院采购和医生用药等方面分析了药价虚高原因,指出取消药品加成政策有助于降低药价,但效果是有限的。要破解药价虚高难题必须从药品最本质的商品属性出发,通过建立和完善药品市场,充分尊重医生人力资本价值,全面推行基本药物制度,强化政府对药品的质量监管,放松对价格的直接干预,充分发挥价值规律的作用,才能使药品价格回归价值。
关键词:药价虚高;市场机制;价值规律;政府规制
中图分类号:F71文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)12-0184-04
2月24日,卫生部、發改委等五部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》,明确提出改革公立医院补偿机制,合理调整医药价格,逐步取消药品加成政策。部分地区的公立基层医疗卫生机构则开始试点取消药品加成政策,实行药品零差率销售[1] 。这些都是推动“新医改”、降低药价、服务民生的具体举措。笔者认为,一般性地取消医院药品加成政策有助于降低药价,减轻患者负担,但药品“便宜”到什么程度,药品价格能否真实反映市场价值,则需要要从药品最本质的商品属性出发,在政府合理规制下充分发挥市场机制作用,采取综合性措施破解药价虚高,使药品价格回归价值。
一、药价虚高原因分析
药品作为一种特殊的消费品,具有祛病救人的作用,与人的健康和生命息息相关,其研究、生产、流通与消费,国家都有严格而特殊规定。但是,作为最抽象意义上的商品,它又具备商品的一般属性,具有使用价值和价值两个因素,其生产和流通都遵循价值规律。价值规律的基本内容和要求是:商品的价值量由生产该商品的社会必要劳动时间决定,商品的交换按照价值量来进行,即等价交换[2] 。只要存在着商品生产和商品流通,价值规律就一定要起作用,这是不以人的主观意志为转移的客观规律。在现实中,虽然药品市场不能够简单按照价值规律发挥作用,但是目前中国的药品价格形成却存在明显背离其商品属性,背离市场规律而由人为左右的情况,导致药价虚高,医疗费用大幅度增长,“看病难”、“用药贵”成为影响民生,危害和谐社会构建的重大问题。
1.药品政府定价确定缺乏科学性。在市场经济条件下,一般商品的出厂价格由企业根据生产成本加合理利润确定,生产管理水平较高和创新能力较强的企业能够获得超额利润。虽然市场经济改革已经取得了巨大进步,但长期以来政府强调药品的特殊性,而忽视药品的商品属性,延续计划经济时代的药品定价政策。对列入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和少数具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。同时对制药企业自认为产品质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的所谓“新药”采取自主申请单独定价。虽然这两种方式确定的都是最高零售价,但是都明显缺乏科学性。中国有6 000多家制药企业,生产十几万种药品,各制药企业生产规模大小不一、管理水平参差不齐、营销手段各不相同,绝大多数药品生产都存在专业性强、技术含量高、原料成分构成复杂的特点,因此厂家与药品主管部门之间信息严重不对称。加之市场供需变化也会引起厂家生产规模和成本波动,所以政府根本不可能准确开展各种药品成本测算,在定价时必然导致时滞效应,出现偏高或偏低的情况。制药企业都是以获取利润最大化为目标,很难保证会如实申报成本,甚至可能收买贿赂药品主管部门,从高确定药品定价。相应的当政府定价较低时,制药企业就可能会减产甚至停止生产,或者干脆改头换面变成新药,绕开政府对旧药的价格管制。此外有些需要高额研发投入的新药在定价时却对高新技术的附加值考虑不足,导致厂家难以收入研发成本,缺乏原创动力。2004年中国食品药品监督管理局受理了10 009种新药申请,然而却没有一种新药含有新的化学成分。可以说正是政府不合理定价“奠定”了药价虚高的基础。
2.流通领域监管缺失。由于药品流通领域进入门槛不高,行业集中度低,地方保护严重,物流配送水平不高,极大地抬高了药品流通成本。据专家测算,从药厂出来的产品到达终端消费者,在中国往往需要多个流通环节,层层批发,层层加价。当年“齐二药案件”中假亮菌甲素出厂价仅为5元/支,几经转手后到患者手中价格却猛涨至46.1元/支,价格飙升9倍多[3] 。不少制药企业为了在竞争中取得优势地位,通过代理商、医药代表提供现金回扣来达到打通进入医院渠道、增加药品销量的目的。由此在药品代理中出现大量“走票”现象,通过财务造假,各层次医药代理公司之间既不上缴进项与销项间17%的增值税,也不上缴盈余的所得税,其中的差额部分成为了各环节的回扣现金来源。患者在为价格虚高药品“买单”的同时,政府税收也大量流失。虽然从2000年开始各地陆续开展了药品集中采购工作,取得了一定成效,但是由于相关配套政策不完善,监督机制不健全,又滋生了新的腐败利益团体。原来企业“公关”对象只是医院少数人,现在扩大到政府招标办、中介代理机构和专家评审组,增加的这些负担增加同样会进入成本。加之全国统一大市场没能形成,药品利税是各地财政收入的重要来源之一,很多地区存在严重地方保护现象。此外,药品集中采购还存在采购主导权争议,药品质量难以保证等问题,很多入围药品价格仍然虚高,并没有给群众带来多少实惠 [4]。
4.医院偏离公益性质。在计划经济时代,医疗服务是作为准公共产品出现的,医疗机构的一切收支均由国家按标准核定,对医院和医务人员来说,多收病人费用得不到任何利益。在这种情况下,医院和医护人员不存在多收病人费用的动机。随着计划经济向市场经济的转轨,国家对医疗机构的资金投入越来越少,医疗机构的经营性加强、福利性变弱,医疗服务逐步由准公共产品变为私人产品。受利益最大化的驱动,医疗机构出现了提高经济收入、损害患者利益的动机。有研究者认为,医院集买方垄断与卖方垄断于一身的双向垄断地位是中国药价虚高的根源 [5]。目前公立医疗机构的收入主要由三大块组成,即政府投入、医疗服务收入、药品收入。在医疗服务收入增长有限,政府投入逐年减少的情况下,药品收入就成为医院经费重要来源,形成所谓“以药养医”模式。医院的发展、医务人员的收入与药品收入的高低有着密切关系,医院和医务人员成为药价上涨的既得利益者。医院作为药品销售的主渠道,销量约占80%左右。国家规定15%的加成销售政策本意是限制医院哄抬药价,却使得医院销售批发价格越高的药品收益越大,导致医院生产多买高价药的内在动机。其结果不仅抬高了药品零售价格,还将那些疗效可靠但价格低廉的药品逐出了市场。
5.医师处方权寻租。医疗诊治是一个专业性、技术性极强的领域,处方药(RX药)必须凭医师或其他有处方权的医疗专业人员开写处方出售,并在医师、药师或其他医疗专业人员监督或指导下方可使用,大量的非处方药(OTC药)的安全使用也需要医师、药师的指导。因此并非全部的医务人员都能开方使用药品。根据《执业医师法》规定,医生只有通过医师资格考试,取得执业医师资格或者执业助理医师资格并在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册之后才能在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,获得使用药物的处方权。由于一般患者所能掌握的医药卫生知识非常有限,所以医患双方存在严重的信息不对称。在这种情况下,患者只能委托医师代替选择治疗方案并做出相关的诊疗决定。也就是说,患者和医师之间实际上是一种委托代理关系,由于信息不对称,患者不清楚自己的病情,需要什么样的治疗手段,使用何种药品,需要多大剂量,很多时候只能被动接受医师的诊疗方案,很难也不敢对医师的诊疗行为提出质疑。这种信息的不对称使医师具备了利用处方权寻租的条件。由于现行医疗服务收费标准普遍很低,难以体现医师的人力价值,因此就有了利用有处方权寻求额外利益的理由和动机,往往过量使用回扣高的药品 (通常为虚高定价严重、价格偏高的药品),“大处方”的出现也就成为必然。其结果不仅败坏了医风医德,恶化了医患关系,甚至出现有医生戴钢盔上班的奇怪现象,而且导致中国抗生素等药物滥用,造成卫生资源的极大浪费,给国民身体健康造成严重危害。制药企业将把药品推销到医院并最终通过医师用药销售出去,一般要经历药剂科主任—临床科室主任—医院药事管理委员会—药品采购人员—临床医师—财务室的利益链条,处方权寻租收益一般是制药企业或医药代表直接提供给各环节相关人员的暗补,不进入在医院内部分配体系,因此同一医院从事检验、影像、麻醉等医技部门和护理工作的医务人员无法染指,久而久之对这些辅助部门的人才队伍建设带来存在极大制约。
通过以上分析,药品从出厂定价、流通、销售的整个过程中一系列的弊端导致了药价虚高。有研究表明某药品零售价的构成情况中制药企业占10%,总经销商和地区代理商分别占8%,医药代表占10%,医药公司占4%,医院占40%,医生占20% [6]。由此可以看出,药品生产成本约占零售价格的10%,医院合法加成收入占15%～20%。至于其余部分除了正常流通成本外,则被供应链上的各层代理商、医院管理层、药事部门、医师和政府招标机构等私下瓜分。这一特殊利益团体窃取了医药行业的巨额财富,是药价虚高的真正根源。
二、药价虚高治理对策
近年来,国家发现了药品价格形成方面的弊端和药品流通领域的不规范行为,采取了一系列的治理措施。特别是2009年4月“新医改”方案提出了建立国家基本药物制度,规范药品生产流通,实行“医药分开”,改革药品价格形成机制等措施。当前主要采取取消药品加成、增加政府投入的办法。笔者认为取消药品加成对于降低药价只有15%～20%的权重,而在流通环节层层加码所占比重更高,而且随着人口老龄化带来的医疗保障压力和用药消费呈增长趋势,将会给财政补助带来巨大压力。必须跳出医疗行业,回归药品的商品属性,从体制和机制方面入手,在政府规制条件下,充分发挥借助市场“看不见的手”,斩断医生、医院、制药企业与药品代理商合谋抬高药价的利益链。
1.建立和完善药品市场体制,充分发挥价值规律作用。市场,从一般意义上讲,就是指商品交易关系的总和,构成市场要素包括商品、买方、卖方和有形或无形的交换场所和领域。药品市场自然也不例外。从全国来看,6 000多家制药企业、16 000家药品批发商和少量国际制药商和都可以作为卖方,大大小小的公立医院、私营医院、社区卫生服务站、私人诊所和零售业态药店都是药品的买方(笔者认为,医生与病人在药品使用上存在委托代理关系,单个患者对药品市场的供需影响几乎可以忽略不计,医疗机构则可以通过疾病谱的分析决定药品消耗,零售药店也可以通过统计销量分析决定药品购进,因此医院和零售业态药店才是药品市场买方主体。)在商品和供需双方都客观存在的前提下,构建统一开放竞争有序的交换场所和领域就成为形成市场的关键。由于药品的特殊性,有必要建立政府规制下的固定(有形或无形)交易场所,规定全部的制药企业的产品都必须提供在该市场,而全部的需求方也必须在该市场进行采购,所有交易发生都在平等、自愿的基础上通过比价竞争实现。药品市场可以按照行政区划设置,也可以在全国建立数个区域性市场。重庆已经在酝酿创立药品交易所,搭建药品交易平台,开创新的药品流通模式[7] 。凡在规定市场之外交易都属于非法的“地下黑市”,将受到严厉打击。买卖双方的合约都由政府监管部门或者独立第三方掌握,以确保药品质量追踪和信息公开。通过药品市场的建立和完善,规范和整顿生产流通秩序,能够使市场机制充分发挥作用,使药品价格保持在合理水平。同时还能减少交易费用,推动优胜劣汰,促进药品生产和流通企业的整合,提升中国医药产业的集中度和竞争力。在“新医改”方案中明确提出建立坚强药品供应保障体系,强调在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用。笔者认为,只要药品市场发展成熟、运行机制比较健全之后,各类药品甚至包括基本药物都可以实行备案制,直至取消政府定價制度。
2.改革医疗服务计价方式,尊重医生人力资本价值。医疗作为以人力资源投入为主的行业,需要高强度脑力劳动和经验技术作保障,劳务费应是医疗机构的主要收入来源。但是在中国长期对服务价格实行过低限制,使医生的服务价值、技术含量得不到充分体现,医生从事的检查、分析、诊断、手术、治疗等脑力和体力劳动都相对廉价。因此,需要从利益格局调整入手,加大政府投入,改革“以药补医”机制,适当提高医生的诊疗服务价格,研究合理收取药事服务费,使之既体现技术劳动价值又体现医疗服务提供的风险性,同时建立医生信誉评价机制,加大违规处罚成本,对严重者甚至可以取消行医资格等。只有斩断医师收入与药品销售之间的联系,将医师的收入导向由多开药品获取回扣转为钻研病情提供优质服务体现劳动力价值上来了。同时绝大多数医师也不会为小利而失去高水平薪酬,实现“高薪养廉”,有助于培养良好医风医德。通过治理医药购销中的商业贿赂,规范医院药品采购,在医院内部强化民主管理和政务医务公开,建立科学统一协调的医院薪酬分配体系,能够维护医院内部各科室间的稳定和谐。
3.加快基本药物制度建设,回归医药公益本性。由于医药天然的结合关系,要将药房从医院中搬出去的所谓“医药分开”,让患者自行在市场上购买药品是不具备操作性的。基本药物是世界卫生组织(WHO)在1977年提出的一个概念,其定义不断发展,最新的表述是“满足人群保健优先需要的药品”。遴选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全的保证、相对优越的成本—效益性,强调可负担性。由此可以看出,基本药物是相对物美价廉的常用药,针对的是“常见病、多发病”。在新一轮医保改革中,明确重新建立和完善国家基本药物制度(早在1982年1月中国就下发了第一部药品目录《国家基本药物目录》,但临床的使用比例很低,影响非常小,和临床使用、医疗保险等都没有衔接)。去年8月,卫生部等九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法》,并正式公布了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版),正式重启了国家基本药物制度建设工作。国家基本药物制度由一组多层面的游戏规则所组成,涉及到遴选、付费、生产、采购、配送、使用等多个环节。有学者系统分析了基本药物的遴选过程和基本药物制度与基本医疗保障体系的关系。指出要使基本药物制度走向“善治”,关键在于增进医保机构、医药企业及其他利益相关者广泛参与性,提高制度的公开透明性 [8]。新医改方案明确规定,“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。”医疗服务体系与医疗保障体系成为对立统一的矛盾的两方面,要加快研究建立医保部门对医生用药特别是基本药物的审核和监督机制,完善基本药物报销政策,打破现行医保定点制度,以用药技术标准作为报销依据,充分发挥医保部门专业技术人员审核医生开方用药的专业优势,保证医疗质量,减轻患者负担。
4.强化政府社会规制,充分发挥监管职能。政府相关部门要切实肩负起公共责任,加强对药品研究、生产、流通、使用和广告等方面的控制和监督,确保用药安全和经济,减少直接干预药品价格的经济性规制。一是完善医药产业发展政策和行业发展规划,推进医药产业结构优化升级,严格市场准入,加强制药企业质量监督,杜绝“齐二药假药”类似事件发生,维护人民群众的生命安全。二是加强新药的研发管理,完善新药的注册审批制度,杜绝药品“改头换面”冒充新药。鼓励企业技术创新,保护原创性新药,推动医药企业提高自主创新能力。三是加强用药管理。完善医疗机构药事管理制度,制定重点药物临床应用指导原则,规范医院处方点评,加强监测和培训,规范临床用药行为。四是对药品广告实行严格准入,杜绝虚假宣传,专项整治利用互联网发布虚假广告、邮售假药、在保健食品中违法添加药物以及非药品冒充药品等突出问题。五是推动信息化监管体系建设,在药品生产销售、生产、使用各个环节的流向全面实行电子监管。加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。
三、结语
市场经济运行的基本规则是平等竞争。当前药价虚高并不是“看不见的手”作用的结果,而恰恰是政府规制重点出现偏差,被药品供应链上附着的“寄生虫”控制市场、左右价格,导致价值规律失去作用,市场经济中最核心的公平、公正原则失效。
药品就其实质来讲是商品,其研发、生产、流通、销售需要尊重价值规律,让药品体现其商品属性。药品又不是普通商品,其使用与消费者(患者)的身体健康休戚相关,因此更需要在质量和用药安全方面加强政府规制。
在当前全面推进的“新医改”确立的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”虚高药价的治理需要进一步健全和完善市场经济体制,让市场机制来充分发挥作用,降低流通环节不合理交易费用,同时强化政府医疗卫生“准公共产品”的供给,才能真正减轻人民群众的医药费用负担。
参考文献:
[1]郭小伟.到社区医院看病更便宜了[N].重庆日报,2010-2-25(A1).
[2]刘熙钧.政治经济学:第3版[M].厦门:厦门大学出版社,2003:58.
[3]林洁.齐二药庭审惊曝药品价格内幕[N].中国青年报,2007-08-04(3).
[4]陈广泰,郝元涛.药品采购制度的缺陷与建议[J].現代医院,2009,(1):9-11.
[5]乔晓楠,龚璞,曾易.药价虚高:成因与对策——关于中国药品价格形成机制的调研报告[J].生产力研究,2009,(16):119-120.
[6]中国社会科学院工业经济研究所课题组.对南京医院“药房托管”新模式的分析[J].中国工业经济,2007,(8):119.
[7]郭小伟.市药品交易所年内挂牌[N].重庆日报,2010-02-24(A2).
[8]顾昕.中国基本药物制度的治理变革[J].中国行政管理,2009,(11):48-52.
To Solve the Unrealistically High Price of Drugs Problem through
the Essential Commodity Attribute of Drugs
LI Yu
(Trade and Administration College of Chongqing University, Chongqing400044, China)
Abstract:In the “New Medical Reform” program on drug prices, the main measures of governance is to remove Drug Addition Policy. This paper analyzed the reasons for unrealistically high prices of drugs through the study of pharmaceutical factory pricing, distribution, hospital drug procurement and medical use of medicines, pointing out that the cancellation of Drug Addition Policy will help to decrease drug prices, but the effect will be very limited. To solve the high prices problem, one must deal with the most essential commodity attribute of drugs, establish and improve pharmaceutical market, recognize the value of human capital of doctors, comprehensively implement essential drugs system, strengthen the government’s drug quality control, ease direct intervention to drug prices, and give full play to the role of the law of value, which will then return the drug prices to the real value.
Key words: high drug price;market mechanism;law of value;government regulation[责任编辑 刘娇娇]
关键词:药价虚高;市场机制;价值规律;政府规制
中图分类号:F71文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)12-0184-04
2月24日,卫生部、發改委等五部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》,明确提出改革公立医院补偿机制,合理调整医药价格,逐步取消药品加成政策。部分地区的公立基层医疗卫生机构则开始试点取消药品加成政策,实行药品零差率销售[1] 。这些都是推动“新医改”、降低药价、服务民生的具体举措。笔者认为,一般性地取消医院药品加成政策有助于降低药价,减轻患者负担,但药品“便宜”到什么程度,药品价格能否真实反映市场价值,则需要要从药品最本质的商品属性出发,在政府合理规制下充分发挥市场机制作用,采取综合性措施破解药价虚高,使药品价格回归价值。
一、药价虚高原因分析
药品作为一种特殊的消费品,具有祛病救人的作用,与人的健康和生命息息相关,其研究、生产、流通与消费,国家都有严格而特殊规定。但是,作为最抽象意义上的商品,它又具备商品的一般属性,具有使用价值和价值两个因素,其生产和流通都遵循价值规律。价值规律的基本内容和要求是:商品的价值量由生产该商品的社会必要劳动时间决定,商品的交换按照价值量来进行,即等价交换[2] 。只要存在着商品生产和商品流通,价值规律就一定要起作用,这是不以人的主观意志为转移的客观规律。在现实中,虽然药品市场不能够简单按照价值规律发挥作用,但是目前中国的药品价格形成却存在明显背离其商品属性,背离市场规律而由人为左右的情况,导致药价虚高,医疗费用大幅度增长,“看病难”、“用药贵”成为影响民生,危害和谐社会构建的重大问题。
1.药品政府定价确定缺乏科学性。在市场经济条件下,一般商品的出厂价格由企业根据生产成本加合理利润确定,生产管理水平较高和创新能力较强的企业能够获得超额利润。虽然市场经济改革已经取得了巨大进步,但长期以来政府强调药品的特殊性,而忽视药品的商品属性,延续计划经济时代的药品定价政策。对列入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和少数具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。同时对制药企业自认为产品质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的所谓“新药”采取自主申请单独定价。虽然这两种方式确定的都是最高零售价,但是都明显缺乏科学性。中国有6 000多家制药企业,生产十几万种药品,各制药企业生产规模大小不一、管理水平参差不齐、营销手段各不相同,绝大多数药品生产都存在专业性强、技术含量高、原料成分构成复杂的特点,因此厂家与药品主管部门之间信息严重不对称。加之市场供需变化也会引起厂家生产规模和成本波动,所以政府根本不可能准确开展各种药品成本测算,在定价时必然导致时滞效应,出现偏高或偏低的情况。制药企业都是以获取利润最大化为目标,很难保证会如实申报成本,甚至可能收买贿赂药品主管部门,从高确定药品定价。相应的当政府定价较低时,制药企业就可能会减产甚至停止生产,或者干脆改头换面变成新药,绕开政府对旧药的价格管制。此外有些需要高额研发投入的新药在定价时却对高新技术的附加值考虑不足,导致厂家难以收入研发成本,缺乏原创动力。2004年中国食品药品监督管理局受理了10 009种新药申请,然而却没有一种新药含有新的化学成分。可以说正是政府不合理定价“奠定”了药价虚高的基础。
2.流通领域监管缺失。由于药品流通领域进入门槛不高,行业集中度低,地方保护严重,物流配送水平不高,极大地抬高了药品流通成本。据专家测算,从药厂出来的产品到达终端消费者,在中国往往需要多个流通环节,层层批发,层层加价。当年“齐二药案件”中假亮菌甲素出厂价仅为5元/支,几经转手后到患者手中价格却猛涨至46.1元/支,价格飙升9倍多[3] 。不少制药企业为了在竞争中取得优势地位,通过代理商、医药代表提供现金回扣来达到打通进入医院渠道、增加药品销量的目的。由此在药品代理中出现大量“走票”现象,通过财务造假,各层次医药代理公司之间既不上缴进项与销项间17%的增值税,也不上缴盈余的所得税,其中的差额部分成为了各环节的回扣现金来源。患者在为价格虚高药品“买单”的同时,政府税收也大量流失。虽然从2000年开始各地陆续开展了药品集中采购工作,取得了一定成效,但是由于相关配套政策不完善,监督机制不健全,又滋生了新的腐败利益团体。原来企业“公关”对象只是医院少数人,现在扩大到政府招标办、中介代理机构和专家评审组,增加的这些负担增加同样会进入成本。加之全国统一大市场没能形成,药品利税是各地财政收入的重要来源之一,很多地区存在严重地方保护现象。此外,药品集中采购还存在采购主导权争议,药品质量难以保证等问题,很多入围药品价格仍然虚高,并没有给群众带来多少实惠 [4]。
4.医院偏离公益性质。在计划经济时代,医疗服务是作为准公共产品出现的,医疗机构的一切收支均由国家按标准核定,对医院和医务人员来说,多收病人费用得不到任何利益。在这种情况下,医院和医护人员不存在多收病人费用的动机。随着计划经济向市场经济的转轨,国家对医疗机构的资金投入越来越少,医疗机构的经营性加强、福利性变弱,医疗服务逐步由准公共产品变为私人产品。受利益最大化的驱动,医疗机构出现了提高经济收入、损害患者利益的动机。有研究者认为,医院集买方垄断与卖方垄断于一身的双向垄断地位是中国药价虚高的根源 [5]。目前公立医疗机构的收入主要由三大块组成,即政府投入、医疗服务收入、药品收入。在医疗服务收入增长有限,政府投入逐年减少的情况下,药品收入就成为医院经费重要来源,形成所谓“以药养医”模式。医院的发展、医务人员的收入与药品收入的高低有着密切关系,医院和医务人员成为药价上涨的既得利益者。医院作为药品销售的主渠道,销量约占80%左右。国家规定15%的加成销售政策本意是限制医院哄抬药价,却使得医院销售批发价格越高的药品收益越大,导致医院生产多买高价药的内在动机。其结果不仅抬高了药品零售价格,还将那些疗效可靠但价格低廉的药品逐出了市场。
5.医师处方权寻租。医疗诊治是一个专业性、技术性极强的领域,处方药(RX药)必须凭医师或其他有处方权的医疗专业人员开写处方出售,并在医师、药师或其他医疗专业人员监督或指导下方可使用,大量的非处方药(OTC药)的安全使用也需要医师、药师的指导。因此并非全部的医务人员都能开方使用药品。根据《执业医师法》规定,医生只有通过医师资格考试,取得执业医师资格或者执业助理医师资格并在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册之后才能在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,获得使用药物的处方权。由于一般患者所能掌握的医药卫生知识非常有限,所以医患双方存在严重的信息不对称。在这种情况下,患者只能委托医师代替选择治疗方案并做出相关的诊疗决定。也就是说,患者和医师之间实际上是一种委托代理关系,由于信息不对称,患者不清楚自己的病情,需要什么样的治疗手段,使用何种药品,需要多大剂量,很多时候只能被动接受医师的诊疗方案,很难也不敢对医师的诊疗行为提出质疑。这种信息的不对称使医师具备了利用处方权寻租的条件。由于现行医疗服务收费标准普遍很低,难以体现医师的人力价值,因此就有了利用有处方权寻求额外利益的理由和动机,往往过量使用回扣高的药品 (通常为虚高定价严重、价格偏高的药品),“大处方”的出现也就成为必然。其结果不仅败坏了医风医德,恶化了医患关系,甚至出现有医生戴钢盔上班的奇怪现象,而且导致中国抗生素等药物滥用,造成卫生资源的极大浪费,给国民身体健康造成严重危害。制药企业将把药品推销到医院并最终通过医师用药销售出去,一般要经历药剂科主任—临床科室主任—医院药事管理委员会—药品采购人员—临床医师—财务室的利益链条,处方权寻租收益一般是制药企业或医药代表直接提供给各环节相关人员的暗补,不进入在医院内部分配体系,因此同一医院从事检验、影像、麻醉等医技部门和护理工作的医务人员无法染指,久而久之对这些辅助部门的人才队伍建设带来存在极大制约。
通过以上分析,药品从出厂定价、流通、销售的整个过程中一系列的弊端导致了药价虚高。有研究表明某药品零售价的构成情况中制药企业占10%,总经销商和地区代理商分别占8%,医药代表占10%,医药公司占4%,医院占40%,医生占20% [6]。由此可以看出,药品生产成本约占零售价格的10%,医院合法加成收入占15%～20%。至于其余部分除了正常流通成本外,则被供应链上的各层代理商、医院管理层、药事部门、医师和政府招标机构等私下瓜分。这一特殊利益团体窃取了医药行业的巨额财富,是药价虚高的真正根源。
二、药价虚高治理对策
近年来,国家发现了药品价格形成方面的弊端和药品流通领域的不规范行为,采取了一系列的治理措施。特别是2009年4月“新医改”方案提出了建立国家基本药物制度,规范药品生产流通,实行“医药分开”,改革药品价格形成机制等措施。当前主要采取取消药品加成、增加政府投入的办法。笔者认为取消药品加成对于降低药价只有15%～20%的权重,而在流通环节层层加码所占比重更高,而且随着人口老龄化带来的医疗保障压力和用药消费呈增长趋势,将会给财政补助带来巨大压力。必须跳出医疗行业,回归药品的商品属性,从体制和机制方面入手,在政府规制条件下,充分发挥借助市场“看不见的手”,斩断医生、医院、制药企业与药品代理商合谋抬高药价的利益链。
1.建立和完善药品市场体制,充分发挥价值规律作用。市场,从一般意义上讲,就是指商品交易关系的总和,构成市场要素包括商品、买方、卖方和有形或无形的交换场所和领域。药品市场自然也不例外。从全国来看,6 000多家制药企业、16 000家药品批发商和少量国际制药商和都可以作为卖方,大大小小的公立医院、私营医院、社区卫生服务站、私人诊所和零售业态药店都是药品的买方(笔者认为,医生与病人在药品使用上存在委托代理关系,单个患者对药品市场的供需影响几乎可以忽略不计,医疗机构则可以通过疾病谱的分析决定药品消耗,零售药店也可以通过统计销量分析决定药品购进,因此医院和零售业态药店才是药品市场买方主体。)在商品和供需双方都客观存在的前提下,构建统一开放竞争有序的交换场所和领域就成为形成市场的关键。由于药品的特殊性,有必要建立政府规制下的固定(有形或无形)交易场所,规定全部的制药企业的产品都必须提供在该市场,而全部的需求方也必须在该市场进行采购,所有交易发生都在平等、自愿的基础上通过比价竞争实现。药品市场可以按照行政区划设置,也可以在全国建立数个区域性市场。重庆已经在酝酿创立药品交易所,搭建药品交易平台,开创新的药品流通模式[7] 。凡在规定市场之外交易都属于非法的“地下黑市”,将受到严厉打击。买卖双方的合约都由政府监管部门或者独立第三方掌握,以确保药品质量追踪和信息公开。通过药品市场的建立和完善,规范和整顿生产流通秩序,能够使市场机制充分发挥作用,使药品价格保持在合理水平。同时还能减少交易费用,推动优胜劣汰,促进药品生产和流通企业的整合,提升中国医药产业的集中度和竞争力。在“新医改”方案中明确提出建立坚强药品供应保障体系,强调在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用。笔者认为,只要药品市场发展成熟、运行机制比较健全之后,各类药品甚至包括基本药物都可以实行备案制,直至取消政府定價制度。
2.改革医疗服务计价方式,尊重医生人力资本价值。医疗作为以人力资源投入为主的行业,需要高强度脑力劳动和经验技术作保障,劳务费应是医疗机构的主要收入来源。但是在中国长期对服务价格实行过低限制,使医生的服务价值、技术含量得不到充分体现,医生从事的检查、分析、诊断、手术、治疗等脑力和体力劳动都相对廉价。因此,需要从利益格局调整入手,加大政府投入,改革“以药补医”机制,适当提高医生的诊疗服务价格,研究合理收取药事服务费,使之既体现技术劳动价值又体现医疗服务提供的风险性,同时建立医生信誉评价机制,加大违规处罚成本,对严重者甚至可以取消行医资格等。只有斩断医师收入与药品销售之间的联系,将医师的收入导向由多开药品获取回扣转为钻研病情提供优质服务体现劳动力价值上来了。同时绝大多数医师也不会为小利而失去高水平薪酬,实现“高薪养廉”,有助于培养良好医风医德。通过治理医药购销中的商业贿赂,规范医院药品采购,在医院内部强化民主管理和政务医务公开,建立科学统一协调的医院薪酬分配体系,能够维护医院内部各科室间的稳定和谐。
3.加快基本药物制度建设,回归医药公益本性。由于医药天然的结合关系,要将药房从医院中搬出去的所谓“医药分开”,让患者自行在市场上购买药品是不具备操作性的。基本药物是世界卫生组织(WHO)在1977年提出的一个概念,其定义不断发展,最新的表述是“满足人群保健优先需要的药品”。遴选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全的保证、相对优越的成本—效益性,强调可负担性。由此可以看出,基本药物是相对物美价廉的常用药,针对的是“常见病、多发病”。在新一轮医保改革中,明确重新建立和完善国家基本药物制度(早在1982年1月中国就下发了第一部药品目录《国家基本药物目录》,但临床的使用比例很低,影响非常小,和临床使用、医疗保险等都没有衔接)。去年8月,卫生部等九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法》,并正式公布了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版),正式重启了国家基本药物制度建设工作。国家基本药物制度由一组多层面的游戏规则所组成,涉及到遴选、付费、生产、采购、配送、使用等多个环节。有学者系统分析了基本药物的遴选过程和基本药物制度与基本医疗保障体系的关系。指出要使基本药物制度走向“善治”,关键在于增进医保机构、医药企业及其他利益相关者广泛参与性,提高制度的公开透明性 [8]。新医改方案明确规定,“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。”医疗服务体系与医疗保障体系成为对立统一的矛盾的两方面,要加快研究建立医保部门对医生用药特别是基本药物的审核和监督机制,完善基本药物报销政策,打破现行医保定点制度,以用药技术标准作为报销依据,充分发挥医保部门专业技术人员审核医生开方用药的专业优势,保证医疗质量,减轻患者负担。
4.强化政府社会规制,充分发挥监管职能。政府相关部门要切实肩负起公共责任,加强对药品研究、生产、流通、使用和广告等方面的控制和监督,确保用药安全和经济,减少直接干预药品价格的经济性规制。一是完善医药产业发展政策和行业发展规划,推进医药产业结构优化升级,严格市场准入,加强制药企业质量监督,杜绝“齐二药假药”类似事件发生,维护人民群众的生命安全。二是加强新药的研发管理,完善新药的注册审批制度,杜绝药品“改头换面”冒充新药。鼓励企业技术创新,保护原创性新药,推动医药企业提高自主创新能力。三是加强用药管理。完善医疗机构药事管理制度,制定重点药物临床应用指导原则,规范医院处方点评,加强监测和培训,规范临床用药行为。四是对药品广告实行严格准入,杜绝虚假宣传,专项整治利用互联网发布虚假广告、邮售假药、在保健食品中违法添加药物以及非药品冒充药品等突出问题。五是推动信息化监管体系建设,在药品生产销售、生产、使用各个环节的流向全面实行电子监管。加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。
三、结语
市场经济运行的基本规则是平等竞争。当前药价虚高并不是“看不见的手”作用的结果,而恰恰是政府规制重点出现偏差,被药品供应链上附着的“寄生虫”控制市场、左右价格,导致价值规律失去作用,市场经济中最核心的公平、公正原则失效。
药品就其实质来讲是商品,其研发、生产、流通、销售需要尊重价值规律,让药品体现其商品属性。药品又不是普通商品,其使用与消费者(患者)的身体健康休戚相关,因此更需要在质量和用药安全方面加强政府规制。
在当前全面推进的“新医改”确立的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”虚高药价的治理需要进一步健全和完善市场经济体制,让市场机制来充分发挥作用,降低流通环节不合理交易费用,同时强化政府医疗卫生“准公共产品”的供给,才能真正减轻人民群众的医药费用负担。
参考文献:
[1]郭小伟.到社区医院看病更便宜了[N].重庆日报,2010-2-25(A1).
[2]刘熙钧.政治经济学:第3版[M].厦门:厦门大学出版社,2003:58.
[3]林洁.齐二药庭审惊曝药品价格内幕[N].中国青年报,2007-08-04(3).
[4]陈广泰,郝元涛.药品采购制度的缺陷与建议[J].現代医院,2009,(1):9-11.
[5]乔晓楠,龚璞,曾易.药价虚高:成因与对策——关于中国药品价格形成机制的调研报告[J].生产力研究,2009,(16):119-120.
[6]中国社会科学院工业经济研究所课题组.对南京医院“药房托管”新模式的分析[J].中国工业经济,2007,(8):119.
[7]郭小伟.市药品交易所年内挂牌[N].重庆日报,2010-02-24(A2).
[8]顾昕.中国基本药物制度的治理变革[J].中国行政管理,2009,(11):48-52.
To Solve the Unrealistically High Price of Drugs Problem through
the Essential Commodity Attribute of Drugs
LI Yu
(Trade and Administration College of Chongqing University, Chongqing400044, China)
Abstract:In the “New Medical Reform” program on drug prices, the main measures of governance is to remove Drug Addition Policy. This paper analyzed the reasons for unrealistically high prices of drugs through the study of pharmaceutical factory pricing, distribution, hospital drug procurement and medical use of medicines, pointing out that the cancellation of Drug Addition Policy will help to decrease drug prices, but the effect will be very limited. To solve the high prices problem, one must deal with the most essential commodity attribute of drugs, establish and improve pharmaceutical market, recognize the value of human capital of doctors, comprehensively implement essential drugs system, strengthen the government’s drug quality control, ease direct intervention to drug prices, and give full play to the role of the law of value, which will then return the drug prices to the real value.
Key words: high drug price;market mechanism;law of value;government regulation[责任编辑 刘娇娇]