护理电子病历临床应用中存在的常见问题及解决对策

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目的:探讨护理电子病历临床应用中的常见问题与解决对策。方法根据病历书写规范和电子病历要求,随机抽查心血管内科628份出院病历,分析应用过程中出现的准确性、真实性、客观性、连贯性等方面的问题及原因。结果查出缺陷481处,包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,护理记录无重点突出,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程质检,增强护士法制观念,规范电子病历书写,是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。
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