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摘 要：县级公立医院改革是我国推进公立医院改革的重要任务，是解决广大民众“看病难、看病贵”问题的关键一环。2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，启动第一批311个县级公立医院改革试点工作。文章采用随机抽取内蒙古自治区四家国家级试点县医院，通过实地考察、统计，结合县级试点医院取消药品差价率后，试点医院次均诊疗费用、人均住院费用、药品收入占医疗收入的比重、管理费用占业务支出的比重、政策范围内医保基金支付比例、患者县域内就诊率、医疗纠纷等因素，对县级试点医院改革的影响，为县级医院进一步深化改革提出分析调研建议。
关键词：县级公立医院改革 药品零差率 影响因素 调研分析
中图分类号：F270 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）02-055-02
根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，按照“政事、管办、医药”三个分开、“营利、非营利性”分离的要求，坚持试点医院公益性，破除“以药补医”机制，全面深化县级公立医院体制改革、人员编制、财政补偿、定价机制、药品采购配送、收入绩效分配、医疗保障制度、监管机制等综合改革，我国启动第一批311个县级公立医院改革试点工作。通过对内蒙古自治区内四家国家级试点县医院实地考察、统计，综合县级试点医院药品实行零差率后药品收入占医疗收入的比重、次均诊疗费用、人均住院费用、管理费用占业务支出的比重、政策范围内医保基金支付比例、患者县域内就诊率、医疗纠纷等因素，针对国家级试点县医院改革的影响，提出调查研究建议，以提高县级公立医院医疗卫生服务水平。
一、药品实行零差率后，医院药品收入占医疗收入的比重对县级公立医院改革的影响
根据国家政策，四家试点医院全部实行了药品实行零差率。四家试点医院药品收入占医疗收入比重的平均值49.3%，与上年环比平均降低2.7%；通过统计数据发现，实行药品零差率后，部分医院药品收入比重仍然偏高，如L县医院药品收入占医疗收入62.5% ，H县医院占医疗收入52%，这两家医院高于平均值；Q县医院与平均值持平；仅T县医院药品收入占医疗收入33%，比平均值低16.3%，在取消医院药品差价率后药占比低表明该医院收入含金量较高。
二、次均诊疗费用、人均住院费用对县级公立医院改革的影响
通过对四家试点医院统计，次均诊疗费用193.38元，与上年环比平均增涨15%，其中T县医院、H县医院涨幅超过平均值；H县医院比上年增涨55.5%；T县医院比上年降低48%；次均诊疗费用波动较大。人均住院费用4595.11元，与上年环比平均增涨17.9%，T县医院比上年增涨33%；H县医院比上年增涨43%，超过平均涨幅。次均诊疗费用和人均住院费用的上涨对县级公立医院改革影响较明显。
三、患者县域内就诊率对县级公立医院改革的影响
通过对四家试点医院县域患者就诊率统计，患者县域内就诊率平均值59.7%，比上年下降6.9%；其中T县医院就诊率52.4%，H县医院就诊率52.6%，两家医院低于平均值。患者县域内就诊率低，反映了县级公立医院分级转诊制度和县级公立医院接诊能力两方面的问题；患者县域内就诊率距90%左右的目标有较大的差距。试点医院县域内患者就诊率低成为试点县医院改革影响的主要原因之一，表明县级医院接诊能力与承担的医疗服务能力不足，其功能定位仍有差距。
四、地方政府医保政策规定范围内医保基金支付比例与基金实际支付比例对县级公立医院改革的影响
2014年1-9月份县级医保机构对四家试点医院政策范围内医保基金应付比例为82.5%，实际支付比例为69%，医保基金拒付比例为13.5%；通过分析，四家试点医院除在执行物价政策、医保报销政策方面存在违规被拒付外，由发改委新调整和增加的医疗服务项目和提高床位费、诊疗费用、各级护理费、手术及中医服务等服务价格，没有得到医保机构的认可，成为医保基金拒付的主要原因。
五、医院人员支出占业务支出的比重，管理费用占业务支出的比重对县级公立医院改革的影响
四家县级试点公立医院的医院人员支出占业务支出的比重较合理；管理费用占业务支出的比重在四家试点医院之间差距较大；H县、L县两家管理好的医院的管理费用占业务支出的比重为16%，比平均值下降5.8%；T县、Q县两家医院的管理费用占业务支出的比重为27%～28%，比平均值上涨6.3%；医院需要在节约管理费用开支、挖掘内部潜力方面狠下功夫。
六、出院患者平均住院日水平对县级公立医院改革的影响
目前，县级医院出院患者平均住院日应不高于8天，通过对四家县级试点公立医院的医院运行指标分析，仅L县医院达到9.9天，超过标准1.9天；其他三家医院执行较好。
七、开展全成本核算情况
四家试点医院中，仅T县医院、Q县医院2家开展全成本核算工作；H县医院、L县医院没有开展，全成本核算工作完成率50%。全成本核算工作在县级试点医院中开展缓慢。
开展全成本核算工作是县级医院摸清家底、开展绩效考核分配工作的基础，是争取医保基金和财政拨款的重要依据，也是加强医院内部管理的重要工作之一。
八、实行绩效考核管理情况
通过对四家县级试点医院统计分析，L县医院、Q县医院两家制定了绩效考核方案并实施；T县医院只在部分人员（护士）中实行；H县医院仅制定了绩效考核办法（讨论稿），在实际工作中仍然实行“大锅饭”分配制度，没有开展绩效考核。实行绩效考核分配工作需要进一步加强。
九、医疗纠纷案件数量及赔付金额情况
四家试点医院1-9月共发生医疗纠纷案件19例，赔偿74.85万元，平均每例赔偿3.94万元。四家试点医院均未发生恶性伤医案件。通过统计分析，县级公立医院医疗纠纷案件数量和赔付金额呈现下降趋势，但是医疗纠纷数量和赔付金额仍然不容乐观。 另外，在四家试点医院中，L县医院没有购买医护人员医疗保险；H县医院、Q县两家医院为约70%的医护人员购买了医疗保险；仅T县医院一家为全体医护人员购买了医疗保险。
十、调研分析与建议
通过对四个国家级改革试点县医院实地考察发现，改革使县医院医疗服务能力明显提升，广大患者得到了实惠。据2012年统计，在我国2900多个（旗）县中，大约5327个（旗）县级公立医院，132万人员编制及132万张编制床位，为9亿（旗）县域居民提供医疗服务，约占全国70%以上居民人数。
县级公立医院改革的目的是让更多的病人留在基层。当前，如何实现双向转诊、使大型医院优质医疗资源转入基层也是医改面临的难题之一。2014年国家在第一批311个试点县的基础上增加了700个（旗）县医院开展改革；要遴选具备一定条件和服务能力、技术水平好的500家（旗）县级医院，提高综合服务水平；达到出院病人平均住院日少于8天，收治疾病种类大于2000种，手术开展种类多于400种，微创手术比例不少于20%，出入院诊断符合率不低于95%，术前及病理诊断符合率高于98%。
试点（旗）县级医院内部要减少薄弱专科，加强核心专科、优势专科等方面建设，健全一级诊疗科目、独立完成二级诊疗科目，提高外科、重症监护、透析及感染控制水平，让试点（旗）县级医院诊断治疗病种范围更广。
要建立适应行业特点的薪酬和绩效评价机制。根据医疗行业特点，完善收入分配激励机制和绩效考核办法。将医院的公益性质、工作效率、患者满意度作为考核指标，根据考核结果，做到多劳多得、向临床一线、业务骨干人员倾斜。严禁设定创收指标、将个人收入与药品、治疗检查等收入挂钩，应把医务人员开展服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为奖励标准。允许试点县医院医生通过多点执业获取合规收入与报酬。
2014年国家提高城乡居民基本医疗保险人均补助标准到320元。要改革支付办法，推进按单病种、按住院人头等付费方式变革。完成由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道为服务收费和政府补助两个渠道的改变。试点（旗）县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，要通过增加财政补助、调整医疗服务价格、医院内部有效地开展全成本控制等多方面来解决。
总之，通过对四家国家级试点县医院实地考察，县级公立医院试点改革工作全部纳入了地方政府工作计划和实绩考核目标中；试点医院所在旗县组织机构健全；完善了相关配套文件，出台了改革试点医院实施方案；明确了改革牵头部门，对相关人员进行培训。同时，存在着试点医院院长选拔任用、技术骨干选用等用人机制上的问题；调整医疗服务价格与医保基金支付政策动态衔接问题；要解决试点医院在与医保机构谈判中话语权较弱的问题；还应该注重推进按病种、按人头付费等付费方式的改革。
参考文献：
[1] 国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知（国办发〔2012〕33号）
[2] 记者白剑峰.破除以药养医，理顺服务价格.人民日报，2014.4.5
（作者单位：1.内蒙古医科大学附属医院 内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古医学学术交流中心 内蒙古呼和浩特 010000；作者简介：郑炜，管理学硕士；郑峰斌，通讯作者，正高级会计师；陈慧娟，管理学硕士；李杰，内蒙古医学学术交流中心）
（责编：若佳）
关键词：县级公立医院改革 药品零差率 影响因素 调研分析
中图分类号：F270 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）02-055-02
根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，按照“政事、管办、医药”三个分开、“营利、非营利性”分离的要求，坚持试点医院公益性，破除“以药补医”机制，全面深化县级公立医院体制改革、人员编制、财政补偿、定价机制、药品采购配送、收入绩效分配、医疗保障制度、监管机制等综合改革，我国启动第一批311个县级公立医院改革试点工作。通过对内蒙古自治区内四家国家级试点县医院实地考察、统计，综合县级试点医院药品实行零差率后药品收入占医疗收入的比重、次均诊疗费用、人均住院费用、管理费用占业务支出的比重、政策范围内医保基金支付比例、患者县域内就诊率、医疗纠纷等因素，针对国家级试点县医院改革的影响，提出调查研究建议，以提高县级公立医院医疗卫生服务水平。
一、药品实行零差率后，医院药品收入占医疗收入的比重对县级公立医院改革的影响
根据国家政策，四家试点医院全部实行了药品实行零差率。四家试点医院药品收入占医疗收入比重的平均值49.3%，与上年环比平均降低2.7%；通过统计数据发现，实行药品零差率后，部分医院药品收入比重仍然偏高，如L县医院药品收入占医疗收入62.5% ，H县医院占医疗收入52%，这两家医院高于平均值；Q县医院与平均值持平；仅T县医院药品收入占医疗收入33%，比平均值低16.3%，在取消医院药品差价率后药占比低表明该医院收入含金量较高。
二、次均诊疗费用、人均住院费用对县级公立医院改革的影响
通过对四家试点医院统计，次均诊疗费用193.38元，与上年环比平均增涨15%，其中T县医院、H县医院涨幅超过平均值；H县医院比上年增涨55.5%；T县医院比上年降低48%；次均诊疗费用波动较大。人均住院费用4595.11元，与上年环比平均增涨17.9%，T县医院比上年增涨33%；H县医院比上年增涨43%，超过平均涨幅。次均诊疗费用和人均住院费用的上涨对县级公立医院改革影响较明显。
三、患者县域内就诊率对县级公立医院改革的影响
通过对四家试点医院县域患者就诊率统计，患者县域内就诊率平均值59.7%，比上年下降6.9%；其中T县医院就诊率52.4%，H县医院就诊率52.6%，两家医院低于平均值。患者县域内就诊率低，反映了县级公立医院分级转诊制度和县级公立医院接诊能力两方面的问题；患者县域内就诊率距90%左右的目标有较大的差距。试点医院县域内患者就诊率低成为试点县医院改革影响的主要原因之一，表明县级医院接诊能力与承担的医疗服务能力不足，其功能定位仍有差距。
四、地方政府医保政策规定范围内医保基金支付比例与基金实际支付比例对县级公立医院改革的影响
2014年1-9月份县级医保机构对四家试点医院政策范围内医保基金应付比例为82.5%，实际支付比例为69%，医保基金拒付比例为13.5%；通过分析，四家试点医院除在执行物价政策、医保报销政策方面存在违规被拒付外，由发改委新调整和增加的医疗服务项目和提高床位费、诊疗费用、各级护理费、手术及中医服务等服务价格，没有得到医保机构的认可，成为医保基金拒付的主要原因。
五、医院人员支出占业务支出的比重，管理费用占业务支出的比重对县级公立医院改革的影响
四家县级试点公立医院的医院人员支出占业务支出的比重较合理；管理费用占业务支出的比重在四家试点医院之间差距较大；H县、L县两家管理好的医院的管理费用占业务支出的比重为16%，比平均值下降5.8%；T县、Q县两家医院的管理费用占业务支出的比重为27%～28%，比平均值上涨6.3%；医院需要在节约管理费用开支、挖掘内部潜力方面狠下功夫。
六、出院患者平均住院日水平对县级公立医院改革的影响
目前，县级医院出院患者平均住院日应不高于8天，通过对四家县级试点公立医院的医院运行指标分析，仅L县医院达到9.9天，超过标准1.9天；其他三家医院执行较好。
七、开展全成本核算情况
四家试点医院中，仅T县医院、Q县医院2家开展全成本核算工作；H县医院、L县医院没有开展，全成本核算工作完成率50%。全成本核算工作在县级试点医院中开展缓慢。
开展全成本核算工作是县级医院摸清家底、开展绩效考核分配工作的基础，是争取医保基金和财政拨款的重要依据，也是加强医院内部管理的重要工作之一。
八、实行绩效考核管理情况
通过对四家县级试点医院统计分析，L县医院、Q县医院两家制定了绩效考核方案并实施；T县医院只在部分人员（护士）中实行；H县医院仅制定了绩效考核办法（讨论稿），在实际工作中仍然实行“大锅饭”分配制度，没有开展绩效考核。实行绩效考核分配工作需要进一步加强。
九、医疗纠纷案件数量及赔付金额情况
四家试点医院1-9月共发生医疗纠纷案件19例，赔偿74.85万元，平均每例赔偿3.94万元。四家试点医院均未发生恶性伤医案件。通过统计分析，县级公立医院医疗纠纷案件数量和赔付金额呈现下降趋势，但是医疗纠纷数量和赔付金额仍然不容乐观。 另外，在四家试点医院中，L县医院没有购买医护人员医疗保险；H县医院、Q县两家医院为约70%的医护人员购买了医疗保险；仅T县医院一家为全体医护人员购买了医疗保险。
十、调研分析与建议
通过对四个国家级改革试点县医院实地考察发现，改革使县医院医疗服务能力明显提升，广大患者得到了实惠。据2012年统计，在我国2900多个（旗）县中，大约5327个（旗）县级公立医院，132万人员编制及132万张编制床位，为9亿（旗）县域居民提供医疗服务，约占全国70%以上居民人数。
县级公立医院改革的目的是让更多的病人留在基层。当前，如何实现双向转诊、使大型医院优质医疗资源转入基层也是医改面临的难题之一。2014年国家在第一批311个试点县的基础上增加了700个（旗）县医院开展改革；要遴选具备一定条件和服务能力、技术水平好的500家（旗）县级医院，提高综合服务水平；达到出院病人平均住院日少于8天，收治疾病种类大于2000种，手术开展种类多于400种，微创手术比例不少于20%，出入院诊断符合率不低于95%，术前及病理诊断符合率高于98%。
试点（旗）县级医院内部要减少薄弱专科，加强核心专科、优势专科等方面建设，健全一级诊疗科目、独立完成二级诊疗科目，提高外科、重症监护、透析及感染控制水平，让试点（旗）县级医院诊断治疗病种范围更广。
要建立适应行业特点的薪酬和绩效评价机制。根据医疗行业特点，完善收入分配激励机制和绩效考核办法。将医院的公益性质、工作效率、患者满意度作为考核指标，根据考核结果，做到多劳多得、向临床一线、业务骨干人员倾斜。严禁设定创收指标、将个人收入与药品、治疗检查等收入挂钩，应把医务人员开展服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为奖励标准。允许试点县医院医生通过多点执业获取合规收入与报酬。
2014年国家提高城乡居民基本医疗保险人均补助标准到320元。要改革支付办法，推进按单病种、按住院人头等付费方式变革。完成由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道为服务收费和政府补助两个渠道的改变。试点（旗）县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，要通过增加财政补助、调整医疗服务价格、医院内部有效地开展全成本控制等多方面来解决。
总之，通过对四家国家级试点县医院实地考察，县级公立医院试点改革工作全部纳入了地方政府工作计划和实绩考核目标中；试点医院所在旗县组织机构健全；完善了相关配套文件，出台了改革试点医院实施方案；明确了改革牵头部门，对相关人员进行培训。同时，存在着试点医院院长选拔任用、技术骨干选用等用人机制上的问题；调整医疗服务价格与医保基金支付政策动态衔接问题；要解决试点医院在与医保机构谈判中话语权较弱的问题；还应该注重推进按病种、按人头付费等付费方式的改革。
参考文献：
[1] 国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知（国办发〔2012〕33号）
[2] 记者白剑峰.破除以药养医，理顺服务价格.人民日报，2014.4.5
（作者单位：1.内蒙古医科大学附属医院 内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古医学学术交流中心 内蒙古呼和浩特 010000；作者简介：郑炜，管理学硕士；郑峰斌，通讯作者，正高级会计师；陈慧娟，管理学硕士；李杰，内蒙古医学学术交流中心）
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