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目的分析预防接种后发生死亡病例原因，总结预防接种工作经验。方法根据现场调查，综合分析患儿接种情况、死亡前临床表现进行综合分析。结果患儿按免疫规划要求接受乙肝疫苗第2针次和卡介苗接种，接种过程符合要求。患儿接种部位出血不易凝固，死前表现为口吐白沫，双手上举，死亡急速。结论死者被排除由于疫苗质量和接种操作不当引起死亡，分析可能由于接种疫苗后诱发婴儿晚发性维生素K缺乏症死亡。