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【摘 要】 产后出血是常见的妇产科疾病之一，是指胎儿娩出之后24小时内，阴道的血流量超过500ml。产后出血是导致孕产妇死亡的重要原因，占死亡率的49.9%，是妇产科临床非常危险的并发症[1]。目前，中国以及多个发展中国家的产后出血发生率在全世界排名前列。因此，做好产后出血的预防和处理工作很重要，积极地预防和恰当的产后处理可以大大减少产后出血的发生率，降低孕产妇的死亡率，提高产科的医护质量。本文就产后出血的预防和处理做一综述。
【关键词】产后出血； 预防；处理
1 产后出血的医学背景及现状
产后出血的发生有时间规律性，其原因也是多方面的。产后出血易发时期可分为三个阶段：胎儿娩出后至胎盘娩出前（第三产程）、胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时；一般多发生在前两个阶段内。其原因有多种，一般包括子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍。此外还与产妇的病史有关，如人流、多次分娩、产后出血史、难产史、贫血、血液病、肝炎等。妊娠期的羊水过多、胎儿过大、胎盘前置、妊娠高血压，以及分娩时期发生的精神过度紧张、产道撕裂，产程过长等也是导致产后出血的危险因素[2]。
产后出血的症状最明显的是阴道出血过多，继发出血性休克和感染。因个人出血的原因不同，临床的症状体征也会有所不同。如因子宫收缩乏力而导致的出血，其特点是：在胎盘未剥离之前，阴道不流血或者仅少量的出血，而在胎盘剥离后，子宫大量出血，容易发生出血性休克的症状，但流出的血液可以正常发生凝固。因凝血功能损伤而出血的患者，表现为流出的血液不能正常凝固，且不易止血。
不同的原因导致产妇产后出血的症状不同，针对性的预防和治疗措施也不同，根据发病的原因，找到临床安全有效的产后出血预防和处理方法是解决此难题的关键，对于降低孕产妇因产后出血导致的死亡有非常重要的意义。
2 产后出血的预防
临床资料表明，产后出血的预防应该从妊娠期开始，做好产前检查，特别要注意可能发生产后出血的高危人群，如肝炎、血液病、高血压和心脏病的患者，以及多次流产的产妇。
2.1 孕期注意补充营养和控制体重
妊娠期多食用含钙丰富的食物，包括乳制品、豆制品、蔬菜、海产品、木耳等，或补充一些合成的钙剂，阳光好的时候，到室外适度活动以增加钙的吸收，这些能够预防分娩时子宫收缩乏力。同时，多吃一些含铁丰富的食物以提高产妇分娩时失血的耐受力。但过度补充营养使孕妇过度肥胖也会增加分娩的危险。过度肥胖的孕产妇，其胎儿也过大过重，增加难产的可能。建议孕妇控制体重，以增加不超过25 至30斤为宜，减少难产及产后出血的危险。
2.2 孕期情志因素及临产前的预防措施
孕妇应该保持心情舒畅，避免喜怒无常和忧思郁闷等不良的精神刺激，防止血流不畅导致产后出血。在临产前，医护人员应该以亲切的态度向产妇讲解和分析分娩过程中的注意事项，指导产妇如何更好地配合医生，同时应给予产妇鼓励和安慰，消除其临产前地对分娩的紧张和恐惧心理。另外，产妇待产期，应注意休息和补充营养，确保能量的摄入，保证体力。
也有医院在临产前开展产妇产前培训工作，以使分娩更加顺利。这些培训一般包括以下内容：第一，深呼吸，以减轻心理压力，保证身体对氧的需求；第二，教会产妇使用腹压促进胎儿头部和肩部的娩出方法；第三，教会产妇在分娩过程中如何均衡体力，使分娩顺利。在临产前，医生可肌内注射哌替啶针剂，帮助产妇休息平静。
2.3 分娩过程中的预防措施
临床资料表明在分娩过程中，提前做好预防工作可以保护产妇，明显减少产后出血发生[3]。预防措施包括：第一，药物预防。临床资料表明，胎儿娩出后给予产妇宫缩剂，如静脉注射缩宫素、口服或者舌下含服米索前列醇可以明显降低产妇产后出血的发生率。第二，早期使用钳夹切断脐带。如果发现胎儿脐带异常，在胎肩娩出之后，立即用钳夹，切断脐带。第三，帮助产妇娩出胎头、胎肩和胎体，动作要慢，遇到活动性出血应及时结扎止血。第四，牵拉脐带协助胎盘娩出。通常在胎儿娩出之后的30分钟内，胎盘会完整地娩出；如40至60分钟内，胎盘仍没有娩出，需医生帮助剥离，使胎盘完整娩出，以防残留的胎盘引起产后出血[4]。
3 产后出血的处理
临床上因子宫收缩乏力导致产后出血的治疗原则为促进子宫收缩；软产道损伤治疗原则为缝合止血；胎盘因素：若为胎盘残留应尽快取出胎盘，若为胎盘植入面积小、出血少可药物保守治疗，植入面积大、出血多、止血困难应行子宫切除术。凝血功能障碍则应输成分血如凝血因子、血小板等，同时治疗原发病。不管何种原因引起的产后出血，最后均导致宫缩乏力性出血，需要医生给予药物治疗、手术治疗或者通过物理方法止血，如纱条填塞术、压迫法。具体操作如下：
3.1 药物治疗
传统预防产后出血的方法是注射缩宫素，其可以使处于静息电位的子宫肌细胞去极化而兴奋、传导及收缩加快，促进胎盘剥离。近年来发现米索前列醇也有很强的子宫收缩作用，此外，钙剂、垂体后叶素和止血药也是临床常用的治疗产后出血的药物[5]。卡前列素氨丁三醇为前列腺素类制剂，具有快速起效，引起全子宫协调有力收缩的特点，且副作用小，对于缩官素治疗效果不佳的子宫收缩乏力者能取得较好的疗效[6]。
3.2 宫腔纱条填塞术
宫腔纱条填塞术是最为传统而有效的临床处理方法，该方法可以减少严重出血导致子宫切除。将脱脂纱布做成长100～150cm、宽6～8cm、厚4～6层的纱条，一般需填2～4根。医生左手固定子宫底部， 右手持卵圆钳将做好的纱条沿子宫底部自左向右逐渐填满子宫腔的上半部，用另外一根纱条填子宫下段，或采用阴道填塞法即先固定子宫底部，然后用手或卵圆钳将无菌纱布放入子宫腔内，自子宫底部开始，依次填塞子宫腔，不留空隙，剩余纱条留于阴道内。术后给予患者广谱抗生素以防感染。一般应在24 48小时后取出纱条，如出血较多，可提前取出纱条。 3.3 按摩子宫
3.3.1 单手法——经腹按摩。 一手在耻骨联合上缘按压下腹部，将子宫向上推起，另一手置于子宫底部，拇指在前，其他手指在后，握住子宫，做均匀而有节奏的按摩，直至挤出宫腔内积血，宫缩恢复正常为止[7]。
3.3.2 双手法——经腹经阴道联合按摩。 一手带手套伸入阴道并向上挤压子宫体，另一只手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫[8]。
3.4 手术处理
如出血量大，用以上方法不能止血，将需进行手术处理。①子宫压迫缝合法：常用的缝合方法为B-Lynch缝合术。将产妇子宫托出腹腔，双手挤压宫体，使用1～0缝合线沿子宫切口下缘右侧中偏外1/3处进针，从上缘切口位置出针，牵拉缝线朝向子宫体前壁右侧。出针后让缝线由宫底垂直绕向后壁进行褥式缝合2～3针，到达子宫后壁右侧子宫（骶骨韧带）之上；在对应的子宫下段切口水平位置从外向内、从右向左斜行进针；于子宫左侧水平出针。左半部的缝合同上述过程。最后将缝线的两端拉紧后打结，缩小宫体使之成为纵向压缩状态。止血后对子宫切口进行缝合并观察约30min，待子宫收缩变硬、色泽红润，阴道出血停止，产妇生命体征平稳后进行关腹。②盆腔血管结扎止血法：5步止血，逐步使用，直至止血成功。第1步：单侧子宫动脉结扎；第2步：双侧子宫动脉结扎；第3步：子宫动脉下行支结扎；第4步：单侧卵巢动脉结扎；第5步：双侧卵巢动脉结扎。这种方法操作简单、止血效果确切、并发症少，对产后大出血是安全有效的止血措施。③髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术在难以控制的严重出血时能快速有效地止血，是一种有效的产科大出血的止血方法。髂内动脉结扎后，侧支循环仍可迅速建立，使卵巢、输卵管及子宫功能正常。髂内动脉结扎是通过干预近侧血管以减少子宫的血流量，但其对医师技术要求颇高。④血管介入性治疗：此法适用于盆腔粘连严重以致手术结扎血管困难的产妇。术后侧支循环依然良好，不影响子宫、卵巢供血；且在术后19天左右，明胶和海绵可被吸收，使栓塞血管再通，不影响今后的生育功能。⑤子宫切除术：子宫切除术是产后发生严重大出血，经一般治疗不能完全止血、且危及产妇生命的情况下，抢救产妇生命的一项重要而有效手术措施。一般不建议选用此种手术方法。
4 讨论
产后出血是妇产科的非常严重的并发症之一，在临床上死亡率非常高，严重危及产妇的生命。孕产妇的血容量较非孕产妇增加30%～50%[9]，所以孕产妇对产后出血有相当的耐受性，但产后出血时，抓紧时机抢救对降低孕产妇死亡依然非常关键。产后出血的特点是，出现的快而且量多，原因多种交错，为产后出血治疗带来一定的困难。医护人员应提前做好应急准备，做好产前诊断，预防和处理的准备。根据产妇出血的原因，认真分析，快速给予对应的治疗措施。心理上给产妇鼓励和安慰也有相当程度的影响，能增加产妇配合的信心。医护人员要提高产后出血的判断能力，熟练掌握产后出血的抢救和护理方法，这些对产妇产后出血的抢救成功十分重要，明显降低死亡率。
参考文献
[1]孙彩凤，蒋雅琴.产后出血的预防及处理的临床研究[J].中国妇幼健康研究，2012，23（6）：758-759.
[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：258-259.
[3]刘兴会.产后出血预防和治疗措施的循证评价[C].中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集，2012：4-6.
[4]陈晓琴，肖兵，罗晓菊等.有控性牵拉脐带对第三产程及产后出血量影响的研究[J].护理研究，2009，23（32）：2951-2952.
[5]左月英，韦卉.产后出血药物治疗进展[J].海南医学，2009，20（9）：132-134.
[6] 杨慧霞.重视产后出血的预防与处理[J].中华妇产科杂志，2009，44，（7）：481-483.
[7] 李芳.宫颈注射缩宫素联合宫底按摩治疗产后宫缩乏力疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（16）：121-122.
[8]李力，易萍.产后出血及其临床救治[J].中国实用妇科及产科杂志，2011，27（2）：99-102.
[9]李华凤，刘进.严重产后出血的输血与输液管理[J].实用妇产科志，2013，29（8）：573-575.
【关键词】产后出血； 预防；处理
1 产后出血的医学背景及现状
产后出血的发生有时间规律性，其原因也是多方面的。产后出血易发时期可分为三个阶段：胎儿娩出后至胎盘娩出前（第三产程）、胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时；一般多发生在前两个阶段内。其原因有多种，一般包括子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍。此外还与产妇的病史有关，如人流、多次分娩、产后出血史、难产史、贫血、血液病、肝炎等。妊娠期的羊水过多、胎儿过大、胎盘前置、妊娠高血压，以及分娩时期发生的精神过度紧张、产道撕裂，产程过长等也是导致产后出血的危险因素[2]。
产后出血的症状最明显的是阴道出血过多，继发出血性休克和感染。因个人出血的原因不同，临床的症状体征也会有所不同。如因子宫收缩乏力而导致的出血，其特点是：在胎盘未剥离之前，阴道不流血或者仅少量的出血，而在胎盘剥离后，子宫大量出血，容易发生出血性休克的症状，但流出的血液可以正常发生凝固。因凝血功能损伤而出血的患者，表现为流出的血液不能正常凝固，且不易止血。
不同的原因导致产妇产后出血的症状不同，针对性的预防和治疗措施也不同，根据发病的原因，找到临床安全有效的产后出血预防和处理方法是解决此难题的关键，对于降低孕产妇因产后出血导致的死亡有非常重要的意义。
2 产后出血的预防
临床资料表明，产后出血的预防应该从妊娠期开始，做好产前检查，特别要注意可能发生产后出血的高危人群，如肝炎、血液病、高血压和心脏病的患者，以及多次流产的产妇。
2.1 孕期注意补充营养和控制体重
妊娠期多食用含钙丰富的食物，包括乳制品、豆制品、蔬菜、海产品、木耳等，或补充一些合成的钙剂，阳光好的时候，到室外适度活动以增加钙的吸收，这些能够预防分娩时子宫收缩乏力。同时，多吃一些含铁丰富的食物以提高产妇分娩时失血的耐受力。但过度补充营养使孕妇过度肥胖也会增加分娩的危险。过度肥胖的孕产妇，其胎儿也过大过重，增加难产的可能。建议孕妇控制体重，以增加不超过25 至30斤为宜，减少难产及产后出血的危险。
2.2 孕期情志因素及临产前的预防措施
孕妇应该保持心情舒畅，避免喜怒无常和忧思郁闷等不良的精神刺激，防止血流不畅导致产后出血。在临产前，医护人员应该以亲切的态度向产妇讲解和分析分娩过程中的注意事项，指导产妇如何更好地配合医生，同时应给予产妇鼓励和安慰，消除其临产前地对分娩的紧张和恐惧心理。另外，产妇待产期，应注意休息和补充营养，确保能量的摄入，保证体力。
也有医院在临产前开展产妇产前培训工作，以使分娩更加顺利。这些培训一般包括以下内容：第一，深呼吸，以减轻心理压力，保证身体对氧的需求；第二，教会产妇使用腹压促进胎儿头部和肩部的娩出方法；第三，教会产妇在分娩过程中如何均衡体力，使分娩顺利。在临产前，医生可肌内注射哌替啶针剂，帮助产妇休息平静。
2.3 分娩过程中的预防措施
临床资料表明在分娩过程中，提前做好预防工作可以保护产妇，明显减少产后出血发生[3]。预防措施包括：第一，药物预防。临床资料表明，胎儿娩出后给予产妇宫缩剂，如静脉注射缩宫素、口服或者舌下含服米索前列醇可以明显降低产妇产后出血的发生率。第二，早期使用钳夹切断脐带。如果发现胎儿脐带异常，在胎肩娩出之后，立即用钳夹，切断脐带。第三，帮助产妇娩出胎头、胎肩和胎体，动作要慢，遇到活动性出血应及时结扎止血。第四，牵拉脐带协助胎盘娩出。通常在胎儿娩出之后的30分钟内，胎盘会完整地娩出；如40至60分钟内，胎盘仍没有娩出，需医生帮助剥离，使胎盘完整娩出，以防残留的胎盘引起产后出血[4]。
3 产后出血的处理
临床上因子宫收缩乏力导致产后出血的治疗原则为促进子宫收缩；软产道损伤治疗原则为缝合止血；胎盘因素：若为胎盘残留应尽快取出胎盘，若为胎盘植入面积小、出血少可药物保守治疗，植入面积大、出血多、止血困难应行子宫切除术。凝血功能障碍则应输成分血如凝血因子、血小板等，同时治疗原发病。不管何种原因引起的产后出血，最后均导致宫缩乏力性出血，需要医生给予药物治疗、手术治疗或者通过物理方法止血，如纱条填塞术、压迫法。具体操作如下：
3.1 药物治疗
传统预防产后出血的方法是注射缩宫素，其可以使处于静息电位的子宫肌细胞去极化而兴奋、传导及收缩加快，促进胎盘剥离。近年来发现米索前列醇也有很强的子宫收缩作用，此外，钙剂、垂体后叶素和止血药也是临床常用的治疗产后出血的药物[5]。卡前列素氨丁三醇为前列腺素类制剂，具有快速起效，引起全子宫协调有力收缩的特点，且副作用小，对于缩官素治疗效果不佳的子宫收缩乏力者能取得较好的疗效[6]。
3.2 宫腔纱条填塞术
宫腔纱条填塞术是最为传统而有效的临床处理方法，该方法可以减少严重出血导致子宫切除。将脱脂纱布做成长100～150cm、宽6～8cm、厚4～6层的纱条，一般需填2～4根。医生左手固定子宫底部， 右手持卵圆钳将做好的纱条沿子宫底部自左向右逐渐填满子宫腔的上半部，用另外一根纱条填子宫下段，或采用阴道填塞法即先固定子宫底部，然后用手或卵圆钳将无菌纱布放入子宫腔内，自子宫底部开始，依次填塞子宫腔，不留空隙，剩余纱条留于阴道内。术后给予患者广谱抗生素以防感染。一般应在24 48小时后取出纱条，如出血较多，可提前取出纱条。 3.3 按摩子宫
3.3.1 单手法——经腹按摩。 一手在耻骨联合上缘按压下腹部，将子宫向上推起，另一手置于子宫底部，拇指在前，其他手指在后，握住子宫，做均匀而有节奏的按摩，直至挤出宫腔内积血，宫缩恢复正常为止[7]。
3.3.2 双手法——经腹经阴道联合按摩。 一手带手套伸入阴道并向上挤压子宫体，另一只手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫[8]。
3.4 手术处理
如出血量大，用以上方法不能止血，将需进行手术处理。①子宫压迫缝合法：常用的缝合方法为B-Lynch缝合术。将产妇子宫托出腹腔，双手挤压宫体，使用1～0缝合线沿子宫切口下缘右侧中偏外1/3处进针，从上缘切口位置出针，牵拉缝线朝向子宫体前壁右侧。出针后让缝线由宫底垂直绕向后壁进行褥式缝合2～3针，到达子宫后壁右侧子宫（骶骨韧带）之上；在对应的子宫下段切口水平位置从外向内、从右向左斜行进针；于子宫左侧水平出针。左半部的缝合同上述过程。最后将缝线的两端拉紧后打结，缩小宫体使之成为纵向压缩状态。止血后对子宫切口进行缝合并观察约30min，待子宫收缩变硬、色泽红润，阴道出血停止，产妇生命体征平稳后进行关腹。②盆腔血管结扎止血法：5步止血，逐步使用，直至止血成功。第1步：单侧子宫动脉结扎；第2步：双侧子宫动脉结扎；第3步：子宫动脉下行支结扎；第4步：单侧卵巢动脉结扎；第5步：双侧卵巢动脉结扎。这种方法操作简单、止血效果确切、并发症少，对产后大出血是安全有效的止血措施。③髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术在难以控制的严重出血时能快速有效地止血，是一种有效的产科大出血的止血方法。髂内动脉结扎后，侧支循环仍可迅速建立，使卵巢、输卵管及子宫功能正常。髂内动脉结扎是通过干预近侧血管以减少子宫的血流量，但其对医师技术要求颇高。④血管介入性治疗：此法适用于盆腔粘连严重以致手术结扎血管困难的产妇。术后侧支循环依然良好，不影响子宫、卵巢供血；且在术后19天左右，明胶和海绵可被吸收，使栓塞血管再通，不影响今后的生育功能。⑤子宫切除术：子宫切除术是产后发生严重大出血，经一般治疗不能完全止血、且危及产妇生命的情况下，抢救产妇生命的一项重要而有效手术措施。一般不建议选用此种手术方法。
4 讨论
产后出血是妇产科的非常严重的并发症之一，在临床上死亡率非常高，严重危及产妇的生命。孕产妇的血容量较非孕产妇增加30%～50%[9]，所以孕产妇对产后出血有相当的耐受性，但产后出血时，抓紧时机抢救对降低孕产妇死亡依然非常关键。产后出血的特点是，出现的快而且量多，原因多种交错，为产后出血治疗带来一定的困难。医护人员应提前做好应急准备，做好产前诊断，预防和处理的准备。根据产妇出血的原因，认真分析，快速给予对应的治疗措施。心理上给产妇鼓励和安慰也有相当程度的影响，能增加产妇配合的信心。医护人员要提高产后出血的判断能力，熟练掌握产后出血的抢救和护理方法，这些对产妇产后出血的抢救成功十分重要，明显降低死亡率。
参考文献
[1]孙彩凤，蒋雅琴.产后出血的预防及处理的临床研究[J].中国妇幼健康研究，2012，23（6）：758-759.
[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：258-259.
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[4]陈晓琴，肖兵，罗晓菊等.有控性牵拉脐带对第三产程及产后出血量影响的研究[J].护理研究，2009，23（32）：2951-2952.
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[6] 杨慧霞.重视产后出血的预防与处理[J].中华妇产科杂志，2009，44，（7）：481-483.
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[8]李力，易萍.产后出血及其临床救治[J].中国实用妇科及产科杂志，2011，27（2）：99-102.
[9]李华凤，刘进.严重产后出血的输血与输液管理[J].实用妇产科志，2013，29（8）：573-575.