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【摘 要】目的：分析循证护理对小儿重症肺炎的治疗效果的影响。方法：对20例重症肺炎患儿给予氧疗、抗感染、强心、血管扩张剂、激素、利尿剂、能量合剂等治疗，同时建立静脉通道、保持呼吸道通畅、密切观察病情等。结果：本组病人痊愈19例，转上级医院继续治疗1例，无出现死亡病例。结论：循证护理对重症肺炎患儿的治疗起着积极的作用。
【关键词】重症肺炎；小儿；循证护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0261-02
肺炎指不同病原或其他因素所致的肺部炎症[1]，多发生于婴幼儿 ，这与婴幼儿的生理解剖特点密切相关，是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因[2] 。目前认为肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎[3]。重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化。
1 一般资料
2012年6月—2013年1月我科收治重症肺炎患儿20例，男13例，女7例；年龄最小2个月，最大5岁；均存在不同程度的意识障碍，临床表现主要为胸闷、发热，气促、咳痰、咳嗽、嗜睡等。肺部闻及 湿罗音，X线检查见肺纹理增粗，片状阴影，血清冷凝集试验 IgM抗体阳性[4]。诊断指标[5]：氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）<300，PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压<90/60 mmHg，呼吸频率>30/min，尿量<20 mL/h。
2 循证护理措施
2.1 环境护理 环境对患者的康复起到极为重要的作用，应为患儿提供安静、舒适的住院环境，将患儿安排在单人病房，室内安静、清洁、物品整齐，定时开窗通风，保持空气新鲜，但要避免对流。每日早、中、晚各用消毒液拖地1次。室内温度保持在18 ℃～22 ℃，湿度保持在50%～60%。护理治疗工作尽量集中进行，以减少对患儿睡眠的影响。工作人员要做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量使噪声强度在35 dB～40 dB。良好的休息，可减少患儿能量的消耗，减轻心脏负担，有利于病情的康复。
2.2 保持呼吸道通畅
保持呼吸道畅通有利于呼吸道气体的交换和分泌物的排泄，从而减轻喘憋、改善缺氧状况。呼吸道湿化及吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。雾化吸入是呼吸道湿化的一种，它能直接、快速地排除支气管痉挛，并能消炎、止咳、稀释痰液，痰液粘稠时应配合应用。雾化前应保持呼吸道通畅，若呼吸道梗阻，药物不能充分吸收，起不到治疗作用。雾吸时取头高或半卧位，头偏一侧，重症肺炎患儿使用超声雾化吸入时喷嘴与患儿应保持在10cm左右，过 近、过远都影响换气功能。雾量不宜过大，注意气雾的流速和温度，尽量使气流和缓，温度不低于25℃，从小到大，缓慢增加。雾化时间10～15min，一般不超过20min。压力不宜过大，以5.3～10.7kPa为宜 。雾化后用力均匀、自上而下 叩击数分钟。不可用力过猛。拍背后及时吸痰，特别是雾化后约10min吸痰，对缓解通气障碍有很大作用。吸痰时时间不宜过长（不超过10S）。重度患儿应吸氧2～3min然后再吸痰，清除呼吸道分泌物。
2.3 病原治疗与护理：用药的原则是按不同病原体选择药物。如肺炎链球菌用青霉素G，流感嗜血杆菌用氨苄青霉素，耐青霉素肺炎球菌用万古霉素或头孢三嗪、头孢噻肟，金黄色葡萄球菌用苯唑青霉素等，大肠杆菌可用氨苄青霉素或第三代头孢霉素等。目前临床上常用第三代头孢类药物，最近推荐使用羟氨苄青霉素，必要时可以联合用药。应通过静脉途径给药，抗生素使用时间应持续至体温正常后5～7d，病情严重时可适当短期使用激素类药物，以缓解全身中毒症状。
严密观察病情，及时发现并发症的早期征象，以便采取及时有效的措施：① 当患儿突然出现烦躁不安、面色蒼白、气喘加剧，呼吸>60次/min，心率>180次/min，肝脏在短时间内急剧增大时，应想到心衰的可能，这主要是由于肺炎时因缺氧造成肺动脉高压加重心脏负担及细菌、病毒毒素使心肌细胞受损造成[6]，应立即采取措施以降低心脏前后负荷，必要时可给予强心剂纠正心衰；②严密观察呼吸的变化：如患儿出现呼吸困难，全身紫绀，呼吸节律不整，或深快，或浅慢，或有点头样及抽泣样呼吸，甚至出现抽搐及昏迷，提示可能已出现呼吸衰竭，及时采取措施，并使患者取平卧位，头偏一侧，防止胃内容物反流误吸；喘
憋明显者取半卧位，减轻腹内脏器压迫横膈，增加肺腔容量，减少回心血量[7-8]；③ 当患儿出现烦躁不安或嗜睡、两眼凝视或上翻、前囟隆起、昏迷 、呼吸不规则、肌 张力增加，甚至惊厥，脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外，这是中毒性脑病的典型表现，应立即进行抢救，如镇静、止惊、吸氧及减轻脑水肿等；④ 腹胀也是重症肺炎的一个常见并发症，表现为不同程度的腹胀及肠鸣音减弱或消失，甚至呕血、便血，多因微循环障碍所致。出现这种情况应即禁食并 胃肠减压，必要时使用改善胃肠血流的药物等，晚期常出现中毒性肠麻痹而致胃肠功能衰竭使腹胀进一步加重。
参考文献：
[1] 崔 焱、儿科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002.184
[2] Rudan I， BoschiPinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia [J]. Bull World Health Organ， 2008， 86（5）： 408～416.
[3] 袁 壮， 马沛然， 邓 力， 等. 50年来小儿肺炎诊治策略的变迁[J]. 中国实用儿科杂志， 2006， 21（12）： 881～908.
[4] 王慕逖.儿科学[M]、北京：人民卫生出版社，1997.254.
[5] 徐爱芳，郑丽萍.298例婴幼儿肺炎的护理[J].护理研究，2007，21（11C）：3052.
[6] 董宗祈，袁壮 ，张梓荆、小儿重症肺炎及其合并症的诊断和治疗[J]、中华儿科杂志，1997，35（7）：439.
[7] 董宗祈 .急性肺 损伤 的诊 断及评 价[J].小儿急救医学，2000，7（3）：116.
[8] 朱林龙，葛桂芝.小儿肺炎支原体肺外感染的临床诊断与治疗[J].实用I临床医药杂志，2005。9（5）：120.
【关键词】重症肺炎；小儿；循证护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0261-02
肺炎指不同病原或其他因素所致的肺部炎症[1]，多发生于婴幼儿 ，这与婴幼儿的生理解剖特点密切相关，是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因[2] 。目前认为肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎[3]。重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化。
1 一般资料
2012年6月—2013年1月我科收治重症肺炎患儿20例，男13例，女7例；年龄最小2个月，最大5岁；均存在不同程度的意识障碍，临床表现主要为胸闷、发热，气促、咳痰、咳嗽、嗜睡等。肺部闻及 湿罗音，X线检查见肺纹理增粗，片状阴影，血清冷凝集试验 IgM抗体阳性[4]。诊断指标[5]：氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）<300，PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压<90/60 mmHg，呼吸频率>30/min，尿量<20 mL/h。
2 循证护理措施
2.1 环境护理 环境对患者的康复起到极为重要的作用，应为患儿提供安静、舒适的住院环境，将患儿安排在单人病房，室内安静、清洁、物品整齐，定时开窗通风，保持空气新鲜，但要避免对流。每日早、中、晚各用消毒液拖地1次。室内温度保持在18 ℃～22 ℃，湿度保持在50%～60%。护理治疗工作尽量集中进行，以减少对患儿睡眠的影响。工作人员要做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量使噪声强度在35 dB～40 dB。良好的休息，可减少患儿能量的消耗，减轻心脏负担，有利于病情的康复。
2.2 保持呼吸道通畅
保持呼吸道畅通有利于呼吸道气体的交换和分泌物的排泄，从而减轻喘憋、改善缺氧状况。呼吸道湿化及吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。雾化吸入是呼吸道湿化的一种，它能直接、快速地排除支气管痉挛，并能消炎、止咳、稀释痰液，痰液粘稠时应配合应用。雾化前应保持呼吸道通畅，若呼吸道梗阻，药物不能充分吸收，起不到治疗作用。雾吸时取头高或半卧位，头偏一侧，重症肺炎患儿使用超声雾化吸入时喷嘴与患儿应保持在10cm左右，过 近、过远都影响换气功能。雾量不宜过大，注意气雾的流速和温度，尽量使气流和缓，温度不低于25℃，从小到大，缓慢增加。雾化时间10～15min，一般不超过20min。压力不宜过大，以5.3～10.7kPa为宜 。雾化后用力均匀、自上而下 叩击数分钟。不可用力过猛。拍背后及时吸痰，特别是雾化后约10min吸痰，对缓解通气障碍有很大作用。吸痰时时间不宜过长（不超过10S）。重度患儿应吸氧2～3min然后再吸痰，清除呼吸道分泌物。
2.3 病原治疗与护理：用药的原则是按不同病原体选择药物。如肺炎链球菌用青霉素G，流感嗜血杆菌用氨苄青霉素，耐青霉素肺炎球菌用万古霉素或头孢三嗪、头孢噻肟，金黄色葡萄球菌用苯唑青霉素等，大肠杆菌可用氨苄青霉素或第三代头孢霉素等。目前临床上常用第三代头孢类药物，最近推荐使用羟氨苄青霉素，必要时可以联合用药。应通过静脉途径给药，抗生素使用时间应持续至体温正常后5～7d，病情严重时可适当短期使用激素类药物，以缓解全身中毒症状。
严密观察病情，及时发现并发症的早期征象，以便采取及时有效的措施：① 当患儿突然出现烦躁不安、面色蒼白、气喘加剧，呼吸>60次/min，心率>180次/min，肝脏在短时间内急剧增大时，应想到心衰的可能，这主要是由于肺炎时因缺氧造成肺动脉高压加重心脏负担及细菌、病毒毒素使心肌细胞受损造成[6]，应立即采取措施以降低心脏前后负荷，必要时可给予强心剂纠正心衰；②严密观察呼吸的变化：如患儿出现呼吸困难，全身紫绀，呼吸节律不整，或深快，或浅慢，或有点头样及抽泣样呼吸，甚至出现抽搐及昏迷，提示可能已出现呼吸衰竭，及时采取措施，并使患者取平卧位，头偏一侧，防止胃内容物反流误吸；喘
憋明显者取半卧位，减轻腹内脏器压迫横膈，增加肺腔容量，减少回心血量[7-8]；③ 当患儿出现烦躁不安或嗜睡、两眼凝视或上翻、前囟隆起、昏迷 、呼吸不规则、肌 张力增加，甚至惊厥，脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外，这是中毒性脑病的典型表现，应立即进行抢救，如镇静、止惊、吸氧及减轻脑水肿等；④ 腹胀也是重症肺炎的一个常见并发症，表现为不同程度的腹胀及肠鸣音减弱或消失，甚至呕血、便血，多因微循环障碍所致。出现这种情况应即禁食并 胃肠减压，必要时使用改善胃肠血流的药物等，晚期常出现中毒性肠麻痹而致胃肠功能衰竭使腹胀进一步加重。
参考文献：
[1] 崔 焱、儿科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002.184
[2] Rudan I， BoschiPinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia [J]. Bull World Health Organ， 2008， 86（5）： 408～416.
[3] 袁 壮， 马沛然， 邓 力， 等. 50年来小儿肺炎诊治策略的变迁[J]. 中国实用儿科杂志， 2006， 21（12）： 881～908.
[4] 王慕逖.儿科学[M]、北京：人民卫生出版社，1997.254.
[5] 徐爱芳，郑丽萍.298例婴幼儿肺炎的护理[J].护理研究，2007，21（11C）：3052.
[6] 董宗祈，袁壮 ，张梓荆、小儿重症肺炎及其合并症的诊断和治疗[J]、中华儿科杂志，1997，35（7）：439.
[7] 董宗祈 .急性肺 损伤 的诊 断及评 价[J].小儿急救医学，2000，7（3）：116.
[8] 朱林龙，葛桂芝.小儿肺炎支原体肺外感染的临床诊断与治疗[J].实用I临床医药杂志，2005。9（5）：120.