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目的寻找降低压疮发生率的有效措施.方法对质量改进前的1997～2001年带入性压疮、预报压疮、难免性压疮发生病例及质量改进后的2002年1～12月各种压疮病例进行调查分析.结果(1)压疮发生发展与体位密切相关;(2)护士对患者潜在性的危险因素评估不准确;(3)发生压疮后的监控措施不严密.结论降低压疮发生率,缩短带入压疮愈合时间的有效措施是:(1)控制压疮发生的关键是预防;(2)对压疮监控表的调整;(3)持续质量改进;(4)现场监控;(5)加强考核力度;(6)不间断护士长培训.