目的:以循证医学为主线,系统评价中医传统特色疗法——贴敷、针刺以及艾灸治疗冠心病心绞痛的临床疗效和安全性,为中医特色疗法治疗冠心病的临床决策提供循证医学证据;以纳入的临床试验为切入点,剖析中医药临床试验的现状、存在问题;从循证医学的角度,探究中医疗效评价存在的问题和解决对策,从而为循证医学提供更高级别的临床证据。方法:1.按照循证医学方法学,以临床上广泛应用的三种冠心病中医传统特色疗法---贴敷、针刺以及艾灸疗法作为切入点,采用Cochrane系统评价方法评价三种中医特色疗法的临床疗效。2.根据循证医学PICOS相关方法和原则,提出临床问题,制定文献的纳入标准、排除标准,分别制定检索策略,计算机以及网络检索Pubmed、Embase、Cochrane Library;中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisk),中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库;中国临床试验注册中心(检索时间至2014年1月),最后在相关论文或综述的参考文献中追踪可能被二次纳入的相关文献。3.阅读文章题目和相关文献摘要以及全文,按照预先设定的纳入标准与排除标准筛选文献,确定最终的纳入临床试验研究。应用预先设计的表格从原始文献中提取资料,内容包括:基本信息特征、研究方法学质量特征、研究对象特征、干预措施特征、结局指标等。同时按照Cochrane Reviewer’s Handbook5.2提供的偏倚风险评估工具评价纳入RCT的研究质量,包括:(1)随机序列的产生;(2)是否实施分配隐藏方案;(3)是否实施盲法,盲法的实施对象;(4)数据的完整性;(5)是否存在选择性发表;(6)其他来源的偏倚。对上述6条作出“低风险”、“高风险”和“不清楚”的判断,必要时联系研究者。4.Meta分析和系统评价以资料提取表为依据,采用Rev Man5.2软件进行Meta分析。计数资料(二分类变量)采用风险比(RR)或比值比(OR),连续变量采用均数差(Mean Difference,MD)/WMD或标准化均数差(Standard Mean Difference,SMD),95%CI为疗效分析统计量。纳入研究进行异质性分析,若P<0.1或I2>50%,说明存在统计学异质性,则尽可能找出异质性的来源,进一步按临床异质性进行亚组分析。若P>0.1,I2<50%时,说明同质性较好,则采用固定效应模型进行Meta分析;反之,有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。5.以纳入的临床试验为切入点,分析中医药循证研究的基础——中医临床试验面临的问题:随机方法、盲法、对照、临床研究的同质性、样本的选择、结论分析、安全性评价、长期随访以及中医药研究自身特点等问题,同时探讨其解决对策。6.从循证医学的角度,探究在中医药理论框架内进行疗效评价的策略。结果:1.在贴敷治疗冠心病心绞痛临床疗效及安全性的系统评价中,进入Meta分析的文献共有20篇,涉及研究16项,共纳入患者1335例。Meta分析结果显示:与对照组比较,在常规西药治疗的基础上加用穴位贴敷,可进一步改善患者心绞痛症状(亚组疗程1-2周[RR=1.24,95%CI(1.16,1.33)],亚组疗程大于2周[RR=1.07,95%CI(1.01,1.12)],提高心电图疗效[RR=1.15,95%CI(1.09,1.22)],减少硝酸甘油用量[RR=1.27,95%CI(1.02,1.79)],同时贴敷治疗组可以进一步提高患者中医证候的疗效[RR=1.14,95%CI(1.04,1.25)],调节血脂(胆固醇[MD=-0.37,95%CI(-0.73,-0.01)],甘油三酯[MD=-0.31,95%CI(-0.49,-0.13)]),减少Hcy、CRP、CD40L的含量,改善患者生活质量,但是有皮肤瘙痒、胃肠道不适以及过敏等不良反应。2.在针刺治疗冠心病心绞痛临床疗效及安全性的系统评价中,进入Meta分析的文献共有15篇,涉及研究11项,共纳入患者1232例。Meta分析结果显示:与对照组比较,在常规西药治疗的基础上加用针刺治疗,可进一步改善心绞痛症状[RR=1.25,95%CI(1.17,1.33)],心电图疗效[RR=1.28,95%CI(1.17,1.39)],其中动态心电图平均缺血时间的改善情况无统计学差异[MD=-16.94,95%CI(-37.54,3.66)],减少硝酸甘油用量,同时改善患者血液流变学(血浆黏度[MD=-0.60,95%CI(-0.70,-0.49)],其中高切[MD=-1.00,95%CI(-2.09,0.08)],低切[MD=-4.97,95%CI(-11.06,1.13)]),降低CRP、MDA、LPO、ET,提高SOD、NO的含量,并且减少心血管事件的发生率,无明显不良反应。试验组与对照组比较,针刺联合西药治疗组优于西药治疗组。3.在艾灸治疗冠心病心绞痛临床疗效及安全性的系统评价中,进入Meta分析的文献共有16篇,涉及临床试验研究13项,共纳入患者1318例。Meta分析结果显示:与对照组比较,艾灸组在心绞痛症状改善有效率[与西药相比RR=1.22,95%CI(1.11,1.33),与针刺相比RR=1.5,95%CI(1.23,1.83)],心电图改善有效率[RR=1.23,95%CI(1.14,1.33)],血脂水平[甘油三酯SMD=-0.81,95%CI(-1.57,-0.06)],低密度脂蛋白胆固醇[SMD=-0.55,95%CI(-1.04,-0.06)],高密度脂蛋白胆固醇[SMD=0.43,95%CI(0.2,0.65)]等结局指标方面优于对照组。艾灸组与中药组相比心绞痛改善有效率无统计学差异[RR=1.15,95%CI(0.99,1.35)];总胆固醇的改善情况试验组与对照组无统计学差异[SMD=-0.74,95%CI(-1.75,0.27)],其余结局指标两组间有统计学差异。4.中医药临床疗效评价试验存在的问题:(1)随机方法不明确、不科学;(2)盲法使用率低;(3)对照组缺乏安慰剂;(4)同一类研究的纳入标准、排除标准、干预措施的具体方案差异性大;(5)样本量偏少;(6)未同时进行ITT数据和PP数据分析;(7)安全性评价缺失;(8)试验周期较短,长期随访在中医药临床试验鲜有设计,远期临床疗效不明确;(9)忽略中医药研究自身的特点,脱离中医药理论框架。5.循证中医药疗效评价研究应注重以下方面:(1)立足于真实的中医药临床试验(2)挖掘中医经方与循证研究(3)注重中医药干预措施的同质性(4)挖掘非随机对照试验如交叉试验设计、N of 1等设计方案(5)定量研究与定性研究相结合(6)实用性随机对照研究的深入开展。结论:1.以贴敷、针刺以及艾灸为代表的中医传统特色疗法联合西医常规治疗,是治疗冠心病心绞痛有效的中西医结合治疗方案,对于治疗冠心病心绞痛具有良好的临床疗效和安全性,中医特色疗法贴敷、针刺和艾灸联合西药治疗效果优于西医常规药物治疗。2.本系统评价纳入的随机对照试验整体质量不高,应该审慎看待结论,期待有更多的高质量的临床试验纳入Meta分析以提高证据级别。3.将循证医学引入中医疗效评价是中医现代化的必由之路,循证医学理论和中医药理论体系的有机结合是循证中医药疗效评价研究的有效途径。