第三磨牙(third molars,M3s)的存在与许多口腔问题有关,例如龋坏、牙周破坏、食物嵌塞、囊肿或肿瘤等[1-7]。一些存留的M3s即使未出现症状,也不意味着没有发生相关的疾病或破坏[4,8]。由于第二磨牙(second molars,M2s)在口腔功能中的重要作用,近年来,M3s对其相邻第二磨牙(adjacent second molars,A-M2s)健康状况的影响受到广泛关注。已有许多学者通过不同的实验方法探讨了M3s的存在与其A-M2s发生牙周破坏之间的关系。临床口腔检查、影像资料分析以及牙周微生物的检测均已证实,M3s是A-M2s发生牙周病变的重要危险因素之一[9-12]。除此之外,由于M3s的存在而导致的A-M2s患龋率的升高也引起了口腔临床医生和学者的高度重视。根据不同学者的报道,当相邻M3s存在时,大约12.6%-52.6%的M2s可能发生龋坏[1,7,12-14]。最近有研究指出,即使是一直以来被口腔医生和患者忽视的正常萌出的M3s,也可能会对其邻牙的健康状况产生负面影响[12]。即使M3s所引起的危害已得到公认,但是针对M3s尤其是无症状M3s的处理方法尚存在争议[15,16]。一些学者认为在M3s出现症状前预防性地将其拔除可以防止相应病变的发生,也可以降低年龄较大患者拔除智齿时出现并发症的风险[17-20],但是与此观点不同,另一些学者认为尚缺乏明确的证据支持或反对预防性拔除M3s[15,16]。他们认为,与直接将其拔除相比,定期的进行口腔检查和维护可能更为恰当[21]。虽然目前对于M3s的危害研究较多,但是由于地域、种族、经济、文化、生活习惯的不同,加之各研究所采用的方法、纳入对象的年龄、性别组成等因素的影响,各研究的结果有较大的差异,而针对国人的相关研究则仍然较少。此外,目前尚缺乏统一的标准或规范为临床上处理M3s提供依据。在是否应该预防性拔除M3s以及拔除M3s的时机上,临床医生和患者都存在困惑。为了探索以上问题,我们进行了本项研究。本研究通过对口腔门诊患者进行问卷调查及查阅病例资料了解他们对M3s的认知度及可见第三磨牙(visible third molars,V-M3s)的流行情况;通过收集和分析患者的临床资料,评估V-M3s的存留对其邻牙发生几种常见病变的影响,以及不同类型的V-M3s对其邻牙牙周状况的影响程度。此外,我们也对V-M3s的患病情况进行了检查和描述。我们希望临床医生能够从本研究中得到一些启示,特别是在处理无症状M3s时适当参考本研究的结果。目的:通过分析患者的问卷资料和病例信息,评价被调查者对M3s的认知度和V-M3s的分布情况;通过比较存在和不存在相邻V-M3s时M2s几种常见病变的患病情况,分析V-M3s对其邻牙健康状况的影响;通过比较与不同类型V-M3s相邻的M2s的牙周相关指标,评估不同类型的V-M3s对其邻牙牙周状况的影响程度。方法:1.口腔门诊患者对M3s认知度的抽样调查分析:该研究运用采访和自填相结合的方式,对2015年7月至2016年6月于第四军医大学口腔医院牙周科就诊的、满足纳入标准的930名门诊初诊患者进行问卷调查。问卷内容包括被调查者的社会人口学信息、对M3s的认知度等资料。在患者知情同意的情况下查阅他们的口腔科病例并进行口腔检查。分析所得数据以调查口腔门诊患者对M3s的认知度和V-M3s的存留情况。2.无症状V-M3s的患病情况及其对邻牙健康状况的影响:在实验一的基础上,根据纳入和排除标准,对符合条件的患者中同时存在第一和第二磨牙的区位进行临床检查,记录M2s和无症状V-M3s的至少1个位点牙周探诊深度大于等于5 mm(at least one site with probing pocket depth≥5 mm,PPD5+)、至少3个位点探诊出血(at least 3 sites with bleeding on probing,BOP≥3)、龋病、松动、根分叉病变以及至少一种上述病变的患病情况。在均衡了患者的年龄、性别、教育程度、职业等因素的情况下,比较在相邻V-M3s存在和缺失时M2s患病状况的差异,分析V-M3s的存留对其邻牙健康状况的影响,并描述了这几种常见病变在V-M3s的发生率。3.无症状V-M3s对其邻牙牙周状况影响的横断面研究:研究对象与实验二相同,对符合条件的M2s和V-M3s进行详细的牙周检查,根据相邻V-M3s存留与否将M2s分入V-M3s(+)组和V-M3s(-)组,比较两组中M2s的牙周相关指标,以分析无症状V-M3s对其邻牙牙周状况的影响。通过临床检查和回顾病史,进一步将V-M3s(+)组分为M3s正常萌出组(normally erupted third molars,N-M3s)和M3s异常萌出组(impacted third molars,I-M3s),将V-M3s(-)组分为M3s先天缺失或完全阻生组(completely impacted or congenitally missing third molars,C-M3s)和M3s已拔除组(M3s being removed more than 6 months prior to the study,R-M3s),比较各组中M2s的牙周相关指标,以评估V-M3s的不同类型对其邻牙牙周状况的影响。此外,我们对V-M3s的牙周状况进行了描述,并根据V-M3s是否有牙周破坏将其分组,以分析V-M3s的牙周状况对其邻牙牙周状况的影响。4.统计分析方法:将所收集的问卷资料和临床资料录入Epidata 3.0软件,使用SPSS 18.0对数据进行统计分析。计量资料使用均数和标准差进行描述;计数资料或等级资料使用频数和率进行描述;组间差异采用t检验或Pearsonc2检验进行比较,检验水平为0.05。运用多因素回归分析方法评估V-M3s的存留及其不同类型与其A-M2s健康状况的关联。除了患者自身同一颌位的双侧比较,本研究所有统计分析的单位为一个区位。由于同一患者可能有一个以上的区位被纳入,在进行多因素回归分析时,我们均衡了患者的年龄、性别、职业、教育水平等个体因素,或者在使用Stata软件消除了分析单位的聚集性的前提下,建立两水平多因素回归模型进行统计分析。结果:1.共分析了904名口腔门诊患者(37.4±13.4岁;男性56.1%)的完整的调查资料,其中,至少有1颗V-M3s的人数占比为52.8%,同时有4颗V-M3s者最多,男性患者比女性患者更可能有V-M3s的存留。在M3s的认知度方面,只有36.7%的患者对M3s有较好的认识,49.1%的患者不知道什么是“第三磨牙”或“智齿”。当M3s出现症状时,大约半数的患者不采取任何措施。2.572人(36.9±12.7岁;男性59.3%)的2070颗M2s和1100颗V-M3s的临床数据被用于统计分析。当V-M3s存在时,M2s发生PPD5+、BOP≥3、龋病、松动、根分叉病变以及至少一种上述病变的风险分别为V-M3s不存在时的1.93倍(95%CI:1.60,2.34)、1.38倍(95%CI:1.16,1.64)、1.54倍(95%CI:0.81,2.93)、1.64倍(95%CI:1.02,2.62)、3.51倍(95%CI:1.68,7.34)和3.85倍(95%CI:3.18,4.66),但是其中发生龋病的风险的变化无统计学意义。除了龋病外,下颌V-M3s对其邻牙健康状况的影响比上颌V-M3s更严重。在所检查的1100颗V-M3s中,超过80%至少患有一种病变,下颌V-M3s比上颌V-M3s患病率更高。3.将无相邻V-M3s的M2s作为对照,当V-M3s存在时,M2s的牙周探诊深度(probing pocket depth,PPD)、菌斑指数(plaque index,PLI)的平均值和PPD5+、BOP≥3的百分比均高于对照组。多因素回归分析显示,V-M3s的存在使其邻牙发生PPD5+的风险增加至对照组的2.39倍(95%CI:1.70,3.37);当N-M3s或I-M3s存在时,其邻牙发生PPD5+的风险分别为V-M3s不存在时的1.67倍(95%CI:1.09,2.57)和3.20倍(95%CI:2.14,4.79);其他可能增加M2s发生PPD5+风险的因素还包括下颌、年龄超过35岁。在V-M3s的牙周状况方面,53.9%的V-M3s出现PPD5+,54.5%存在BOP≥3,I-M3s发生牙周破坏的比例高于N-M3s。当V-M3s出现PPD5+或BOP≥3时,其邻牙的PPD平均值以及发生PPD5+或BOP≥3的可能性也增加。结论:1:在调查人群中,V-M3s的流行率较高,但是他们对M3s的认知度较低。2:V-M3s的存在会对其邻牙的健康状况产生负面影响。很大比例的V-M3s自身存在病变。3:N-M3s和I-M3s都可以显著增加其邻牙发生牙周破坏的风险;当N-M3s或I-M3s自身存在牙周问题时,其邻牙的牙周破坏会更加严重;将M3s拔除后,其邻牙的牙周状况会有所改善。