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1.研究背景和研究目的支气管哮喘(以下简称哮喘)是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(如白介素、组胺等多种细胞因子等)参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性气道炎症导致气道高反应性,并引起反复发作性的气喘、胸闷、咳嗽等症状,多数患者可自行缓解或经抗炎平喘等治疗后缓解[1]。研究显示,全世界目前大约有3亿哮喘患者,且有证据显示目前哮喘患病率以每年1%左右的速度递增,严重影响患者的日常生活,给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担,因此对支气管哮喘进行深入的研究具有深远的社会意义。目前,哮喘发病机制及治疗均取得了很大的进展,尤其是药物治疗在哮喘治疗中起到了很重要的作用,近几年来联合吸入糖皮质激素和长效B2受体激动剂的治疗,使大部分哮喘患者症状得到良好控制,但对部分重症哮喘患者合并急性呼吸衰竭,在应用常规药物治疗不能立即缓解气喘症状,甚至有生命危险时,为保证患者的通气功能,常需要辅助机械通气治疗；研究表明,应用气管插管和有创机械通气治疗出现生命危险的重症哮喘患者是安全有效的[2-5],但气管插管和有创机械通气给患者带来了一定的痛苦及高昂的费用,同时也易出现多种严重的并发症,如气压伤、呼吸机相关性肺炎、鼻窦炎、中耳炎等等[6]；同时大多数患者对气管插管或气管切开也难以接受。无创双水平正压通气(non-invasive bi-level positive pressure ventilation, BiPPV)具有无创伤性、方便、经济、并发症少、患者耐受性好、安全性好、疗效明显的特点,尤其目前在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰疾病治疗的应用中取得了显著的效果[7-9],已经得到了广大医务人员的认可；NIPPV在COPD、急性左心衰等疾病并呼吸衰竭中的成功使用使国内外学者试图用这一方法治疗重症支气管哮喘并急性呼吸衰竭的患者；目前有部分国内外学者在报道重症哮喘治疗中应用无创双水平正压通气治疗重症哮喘具有安全有效、经济简便的效果,是对传统经典治疗的有益补充,在特定的条件下无创正压通气有望可替代有创通气治疗[10-14],但Holley等的前瞻性随即对照研究未能证实NIPPV具有一定有益的作用[15]。因此,NIPPV在重症哮喘治疗中的应用价值目前仍有较大的争议[16-17],尤其NIPPV治疗重症哮喘中的适应症、观察指标、疗效判断指标仍没有统一的规范。本研究选择重症哮喘患者,应用NIPPV治疗重症哮喘,同时设立对照组进行对比观察,针对重症哮喘患者的1小时、3小时的血气分析结果、最高呼气峰值流速值(Peak expiratory flow rate, PEF)、住院天数来探讨无创双水平正压通气在重症哮喘治疗中的疗效。2.对象和方法2.1对象本研究对象为2007年10月至2009年12月在萍乡市人民医院呼吸科住院的重症支气管哮喘患者共40例。2.2患者入选标准与排除标准入选标准：1、符合2008年版《支气管哮喘防治指南》中的重症哮喘的诊断标准；2、年龄在20—55岁之间。排除标准：1、收缩压小于90mmHg,舒张压小于60mmHg;2、心电图提示有室性心律失常者；3、合并感染重,气道分泌物多；4、昏迷患者。2.3实验方法把40例重症支气管哮喘病例随机分成2组,无创通气+药物治疗组(实验组)20例,男5例,女15例,年龄20～52岁,平均年龄36.05±9.58岁；药物治疗组(对照组)20例,男7例,女13例,年龄24～50岁,平均年龄38.7±7.54岁。两组患者的年龄、性别、及实验室检查,经统计学分析均无显著差异(P>0.05),具有可比性。对照组予以氧疗、常规药物治疗,实验组在氧疗、常规药物治疗的基础上予以无创双水平正压通气支持,应用美国STAR330型无创呼吸机,经面罩或鼻罩无创通气,采用S/T(自主呼吸／时间切换),压力支持(pressure support PSV)+呼吸末正压(Peak expiratory flow rate PEEP)。潮气量VT约300-500ml,吸气压14-20mmH20,呼气压3-5 mmH20,由低到高调节到患者适应的潮气量不低于5Kg/kg,吸呼比1：2-2.5,呼吸频率(RR)16～20次／分,通气时间4-6小时／次,每日2-4次。据患者的情况选择不同的面罩或鼻罩,氧流量调至5L/分。2.4观察指标观察两组患者治疗前的动脉血气分析、最高峰流速、部分生理指标(RR、P),治疗后1小时、3小时、第4天的血气分析指标及出院时的最高峰流速,两组患者的住院天数。2.5统计学处理采用SPSS13.0软件进行分析。采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±S)表示,治疗前2组各指标间比较均用采用独立样本t检验,2组在治疗后各时间点血气分析指标与治疗前比较采用单样本重复测量方差分析,2组治疗后各时间点血气分析改善值采用独立样本t检验,治疗后2组△PEF比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。3.结果3.1两组患者在治疗前的生理指标、血气分析指标对比均无统计学意义(P>0.05)。3.2两组患者临床表现实验组治疗1小时后血气分析指标有明显改善,治疗3小时后血气分析指标有显著改善,具有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗1小时后血气分析指标治疗前后无明显改善,无统计学意义(P>0.05),3小时后血气分析指标稍有改善,之后病情逐渐好转；治疗前后对比均有显著差异(P<0.05),具有统计学意义。两组分别在3小时后比较血气分析,实验组较对照组血气分析指标显著改善具有统计学意义(P<0.05)；两组比较出院时的PEF值和治疗前后PEF值提高值,实验组均较对照组升高明显,具有统计学意义(P<0.05)；在观察期间,实验组有1例男性患者无创通气治疗1小时后病情进一步加重,出现呼吸衰竭加重而转重症监护室予以有创机械通气支持,对照组有3例药物治疗3小时后病情加重,出现呼吸衰竭加重而转重症监护室予以有创机械通气支持；两组住院天数,实验组较对照组明显缩短,差异均具有统计学意义(P<0.05)。3.3并发症实验组有1例出现胃肠胀气的并发症,有1例出现面罩鼻部压痕伴皮肤轻度过敏现象,予以调节面罩压力后症状减轻；实验组均未出现与NIPPV相关的严重并发症,共19例患者经NIPPV治疗后病情好转出院；另1例在应用NIPPV后出现烦躁不安,神志改变,复查血气分析PaCO2上升而改有创通气治疗；对照组有4例呼吸衰竭加重而转重症监护室行有创机械辅助通气治疗后缓解,4例患者出现不同程度的咽喉部不适,有2例患者撤机后出现一定程度的声音嘶哑,予以对症治疗后声音嘶哑症状缓解,对照组患者均病情好转出院。4.结论本研究通过观察比较两组重症哮喘患者的治疗前及治疗后的相关指标,发现应用无创通气治疗重症哮喘能更快的纠正患者酸中毒,改善患者的内环境,减少患者住院天数；研究表明对重症哮喘患者应用无创双水平正压通气是可行的,具有一定的临床应用前景。