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第一部分腹腔镜辅助小切口次全子宫切除术与全腹腔镜术和开腹手术的临床比较研究
研究背景：随着腹腔镜设备的不断更新与临床技术水平的提高，腹腔镜辅助技术已广泛应用于各种子宫切除手术。近年来腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术的临床应用价值逐渐得到关注。然而该手术在减轻创伤和急性期应激反应、减少腹腔干扰、降低术后并发症、缩短住院时间等方面与腹腔镜次全子宫切除术和开腹次全子宫切除术有无差异?目前尚有待进一步深入研究。
研究目的：对比研究腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术的临床应用价值，以腹腔镜次全子宫切除术和开腹次全子宫切除术做为临床对照组，观察三种不同术式的术中情况、术后功能恢复、急性期应激反应、术后并发症等临床指标的差异，并探讨三种不同术式对手术前后健康相关生命质量的影响。旨在明确腹腔镜辅助术式的优缺点，研究其安全性，探讨其临床应用价值及推广可行性。
研究方法：205例患者分别接受腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术(69例)、腹腔镜次全子宫切除术(60例)和开腹次全子宫切除术(76例)。腹腔镜辅助手术组采用三孔操作法，CO2气腹压力维持于12-15 mmHg左右。处理附件后，耻骨联合上正中2cm做3-6cm切口，将子宫体积缩小后，提出于盆腔外完成子宫体切除。腹腔镜组和开腹组手术操作方法均按照标准步骤完成。临床观察指标主要包括：(1)术中情况：①气腹时间；②附件处理时间；③手术总时间；④术中出血量；⑤子宫重量；⑥术中并发症；⑦术中生命体征：气腹前、气腹后10分钟、30分钟、60分钟和90分钟分别监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸(R)、心率(HR)以及脉搏氧饱和度(SpO2)。(2)术后情况：①肠功能恢复情况：排气时间、进食时间；②术后疼痛评分：术后3天采用VAS疼痛量表评分；③抗生素使用时间；④伤口愈合时间；⑤术后并发症(发热、切口感染、切口液化、呼吸道感染、生殖道感染、泌尿系感染、肠梗阻等)；⑥术后住院时间；⑦住院总费用。
研究结果：腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术组：气腹时间13.10±3.38分钟；附件处理时间10.53±3.11分钟；手术总时间为56.21±8.18分钟；术中出血量85.54±23.20毫升；子宫重量301.44±40.65克；气腹后10分钟与气腹前比较SBP、DBP、R和HR均有不同程度上升，有显著性差异(P<0.05)，其他时间点与气腹前无明显差异(P>0.05)；气腹前后SpO2未见明显变化(P>0.05)；进食时间6.82±1.68小时；排气时间12.23±3.55小时；术后3天疼痛评分3.56±1.03；抗生素使用时间4.5±0.7天；伤口愈合时间6.0±0.9天：术后并发症发生率13.0％；术后住院时间6.4±1.0天；住院总费用9576.7±1590.3元。
腹腔镜次全子宫切除术组：气腹时间62.67±7.27分钟；附件处理时间11.80±2.86分钟；手术总时间70.23±9.84分钟；术中出血量98.67±20.43毫升；子宫重量308.43±50.79克；气腹后10分钟、30分钟、60分钟及90分钟与气腹前比较SBP、DBP、R和HR均有不同程度上升，有显著性意义(P<0.05)；气腹前后SpO2未见明显变化(P>0.05)；进食时间9.73±1.85小时；排气时间15.83±3.58小时；术后3天疼痛评分3.27±0.89；抗生素使用时间4.8±0.6天；伤口愈合时间5.5±0.7天；术后并发症发生率15。0％；术后住院时间6.2±1.2；住院总费用9955.3±1324.5元。
开腹次全子宫切除手术组：附件处理时间15.60±2.92分钟；手术总时间为78.98±7.62分钟；术中出血量161.67±35.63毫升；子宫重量320.10±61.36克；术后各时间点与术前比较SBP、DBP、R和HR均无明显差异(P>0.05)；手术前后SpO2未见明显变化(P>0.05)；进食时间17.83±3.21小时；排气时间21.76±4.33小时；术后3天疼痛评分5.97±1.31；抗生素使用时间7.1±0.8天；伤口愈合时间7.5±0.9天；术后并发症发生率39.5％；术后住院时间7.8±0.8天；住院总费用7255.3±1031.6元。
腹腔镜辅助组与腹腔镜组比较，气腹时间和手术总时间均明显缩短，术中出血量减少，对生命体征影响小，术后进食时间和排气时间缩短。腹腔镜辅助组与开腹组比较，手术总时间更短，手术出血量更少，术后进食时间、排气时间更早，术后3天疼痛评分更低，术后抗生素使用时间短，伤口愈合较快，术后并发症发生率更低，术后住院时间明显缩短，均具有统计学意义。
研究结论：腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术在缩短气腹时间和手术总时间、减少气腹对心肺功能影响、减少术中出血、加快术后肠功能恢复等相关指标方面部分优于腹腔镜次全子宫切除手术，在减少手术创伤及促进术后功能恢复等相关指标方面明显优于开腹次全子宫切除手术。
第二部分腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术对机体炎症因子的影响
研究目的：观察腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术对机体应激性炎症反应及炎症因子的影响，并与腹腔镜次全子宫切除术和开腹次全子宫切除术进行临床对比。
[研究方法]205例患者分别接受腹腔镜辅助耻骨联合上小切口次全子宫切除术(69例)、腹腔镜次全子宫切除术(60例)和开腹次全子宫切除手术(76例)。观察各组急性期反应(APR)。分别检测术前、术后第1天及术后第3天清晨血常规，观察白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比值及中性粒细胞/淋巴细胞(N/L)比值，同时抽取上述三个时间点清晨空腹静脉血，ELISA法检测IL-1β、IL-6、TNF-α及HS-CRP水平。
研究结果：三组患者术前WBC、中性粒细胞比值及N/L比值比较均无明显差异。腹腔镜辅助组和腹腔镜组术后第1天上述指标均较术前升高，但术后第3天即基本恢复至术前水平。开腹组术后第1天和第3天上述指标均显著高于术前，并明显高于同期腹腔镜辅助组和腹腔镜组。三组患者术前IL-1β、IL-6、TNFα和HS-CRP比较均无明显差异。腹腔镜辅助组和腹腔镜组术后第1天IL-1β和IL-6血清浓度明显高于术前，但术后第3天与术前无明显差异。开腹组术后第1天、术后第3天IL-1β和IL-6血清浓度均较术前明显升高，并明显高于同期腹腔镜辅助组和腹腔镜组。腹腔镜辅助组、腹腔镜组及开腹组术后第1天、术后第3天TNFα和HS-CRP血清浓度明显高于术前。开腹组术后第1天、第3天HS-CRP血清浓度明显高于同期腹腔镜辅助组和腹腔镜组。
研究结论：腹腔镜辅助组、腹腔镜组及开腹组白细胞计数、N/L比值、促炎症因子及炎症标志物术后均出现不同程度升高，但腹腔镜辅助组和腹腔镜组术后上述炎症应激指标明显低于开腹组，且恢复较快，提示腹腔镜辅助手术引起的机体炎症反应明显小于开腹手术。