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梗阻性黄疸患者围手术期存在凝血机制异常,早期表现为血液高凝状态,但实施胰十二指肠切除术后,围手术期确切的凝血、抗凝、纤溶功能变化规律还不清楚,对该类患者围手术期出血及血栓形成等并发症的临床观察、预防和治疗缺乏针对性；梗阻性黄疸患者胰十二指肠切除术后出血并发症虽然较低,但出血死亡率较高,术前胆红素水平与出血的关系是否存在某种关联是临床上亟待解决的一个问题。本课题回顾性分析梗阻性黄疸患者围手术期凝血机制的变化规律及凝血功能改变与出血并发症的关系,以期指导临床治疗。目的：本课题旨在探讨梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术后围手术期凝血机制的变化规律及凝血功能改变与并发症的关系。方法：回顾性分析63例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,根据有无黄疸及黄疸的严重程度将病例分为三组,无黄疸者为A组(n=19),总胆红素(TIBL)≤17.1μmol/L;黄疸病人中TIBL＜171umol/L者为B组；TIBL≥171umol/L者为C组。于术前1d、术后7d、14d空腹抽取全血进行常规凝血和血栓弹力图(TEG)检测,比较患者围手术期凝血功能的变化,以及围手术期患者凝血变化与术后并发症的发生关系。研究方案经本院伦理委员会批准,所有患者或家属均知情同意。排除标准：(1)存在先天性凝血功能障碍；(2)慢性肝病史；(3)患者发病前较长时间服用抗凝药物；(4)严重脏器功能不全的患者。手术方法63例患者均实施常规胰十二指肠切除术(chi ld重建),胰肠吻合方式根据胰腺残端质地情况、胰管粗细程度及术者经验进行,包括胰管空肠黏膜对黏膜吻合、胰管内放置支撑管引出体外59例,套入式端侧胰肠吻合4例；胆肠吻合内放置T型管支撑引流引出体外；常规于胆肠吻合口处放置双套管引流。同时术中均行空肠造口,便于术后早期肠内营养实施。观察指标：入选患者在术前1d、术后7d、14d清晨空腹采集肘静脉血测定常规凝血指标和TEG,抽血后立即送检,排除干扰因素。常规凝血检测采用日本SYSMEX公司CA-7000全自动血栓／止血分析仪,包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(FIB)；血小板(P1t)采用日本SYSMEX公司SYSMEX HST302血液流水线测定。TEG采用Haemoscope5000series血栓弹力图仪和Haemoscope公司提供的高岭土促进剂,测定指标为：反应时间(R值)正常值范围5-10min,反映凝血因子的作用,R值越高则凝血因子的活性越低。凝血形成时间(K值)为R值终点至振幅达20mm所用的时间,正常范围1-3min;血形成速率(Angle值)为从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,正常范围53-72；K值和Angle值反映纤维蛋白原水平和部分血小板的功能；最大反应幅度(MA值)反映血凝块的最大强度,主要取决于血小板的质和量,正常范围50-70mm。同时收集患者年龄、性别、总胆红素、术中输血、手术时间、术中失血、住院时间等一般资料。结果：63例患者常规凝血和TEG各指标常规凝血指标胰十二指肠切除术前A、B、C三组病人随着黄疸程度加重纤维蛋白原水平随之增加,比较差异有统计学意义(P<0.05)；余活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准比值(INR)、血小板计数(Pit)及术后纤维蛋白原(FIB)相应时间点比较差异无统计学意义。3组病人手术前后自身比较,A组病人术后FIB较术前明显增加,两两比较有明显差异(P<0.05)；B组病人术后14d PT、INR较术前1d有明显差异(P<0.05),C组病人术后7d PT较术前1d差异有统计学意义(P<0.05),余差异均无统计学意义。血栓弹力图指标黄疸病人B、C两组中R、K值有逐渐减小趋势,Angle、MA值逐渐增大,3组病人围手术期K、Angle.MA值相应时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；仅B组病人术后7d R值较A组小,差异有统计学意义(P<0.05)。3组病人自身手术前后比较,A组TEG各项指标无明显差异,B组中术后7dR、K、Angle值较术前比较差异有统计学意义(P<0.05),术后14dR、Angle、MA值较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；C组中术后7d R、K值较术前差异有统计学意义(P<0.05),术后14d R值较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组病人中术后14d与术后7dTEG各项指标比较无明显差异(P>0.05)。63例患者一般资料及围手术期并发症黄疸程度越重,胆管直径、术中出血、术后住院时间在各组之间差异有统计学意义(P<0.05)。63例患者中共有28例次出现术后并发症,并发症发生率为44.4%,死亡2例,均为胃肠吻合口出血,死亡率3.2%。术后C组胃肠道出血发生率较A组差异有统计学意义(P=0.048),随着术前胆红素水平增高术后出血发生率也有逐渐增高的趋势。结论：血栓弹力图检测比常规凝血检测更加灵敏,梗阻性黄疸患者术前凝血功能紊乱表现为以纤维蛋白原及血小板功能障碍,术后患者凝血功能表现为凝血因子增多,纤维蛋白原增加和血小板功能增强。术前重度黄疸增加术中、术后出血发生率及住院时间。