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背景及目的：随着生活水平的提高，冠心病的发病率逐年上升，严重威胁着我们的健康。目前经皮冠脉介入治疗（Percutaneous CoronaryIntervention,PCI）已经成为急性冠脉综合征（Acute Coronary Sydrom，ACS）患者优先选择的治疗方案。同时，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗是PCI术后的基石治疗。但是，即使接受了双联抗血小板治疗，仍然有2-3%的患者发生急性血栓事件。实验证实氯吡格雷抵抗（ClopidogrelResistance， CR）与PCI术后主要心血管不良事件（major adversecardiovascular events，MACE)的发生有很强的相关性。研究表明氯吡格雷抗血小板作用呈剂量依赖性，给予高剂量的氯吡格雷可更加有效抑制血小板聚集。替格瑞洛，一种可逆的、直接的、口服的ADP受体P2Y12抑制剂，较氯吡格雷能够发挥更加迅速、强效、持久的血小板抑制作用。PLATO试验证实，与氯吡格雷比较，在ACS患者中替格瑞洛显著降低心血管死亡以及中风的发生率，并且没有增加主要出血的风险。但是，目前尚没有替格瑞洛对氯吡格雷抵抗改善的研究。因此，我们通过随机的、前瞻性研究，来探讨替格瑞洛对伴CR择期行PCI的ACS患者的血小板反应性改善。从而为伴CR的ACS患者PCI术后抗血小板治疗提供依据。方法：连续入选2012年12月到2014年1月武警总医院心内科诊断为非ST段抬高型ACS,并拟择期行PCI术的患者。于术前口服氯吡格雷600mg负荷剂量，并于6-12h内采肘前静脉血，通过BD FACSCalibur流式细胞仪对全血进行VASP（Vasodilator Stimulated Phosphoprotein）磷酸化分析，根据“血小板反应指数”(Platelet Reactivity Index，PRI)筛选出76名氯吡格雷抵抗（PRI≧50%）的患者，将其随机分为氯吡格雷75mg qd组、氯吡格雷150mg qd组和替格瑞洛90mg bid组，各组分别于PCI术后2d、7d、28d再次采血进行VASP磷酸化分析，并记录MACE、出血事件及药物不良反应。所有患者均接受阿司匹林100mg qd。结果：1本研究共筛选365例初诊为非ST段抬高型ACS的患者，其中114例患者在入院前已行氯吡格雷治疗，13例患者行急诊PCI治疗，97例患者服用600mg氯吡格雷后PRI<50%，54例患者（4例患者建议行外科冠脉搭桥术，50例患者冠脉造影结果未达到PCI标准）未行PCI治疗,4例患者肌酐清除率小于25ml/min，7例患者纽约心功能IV级被排除，最终成功纳入符合标准的非ST段抬高型ACS患者76例。随机分为氯吡格雷75mg qd组（n=26）、氯吡格雷150mg qd组（n=25）和替格瑞洛90mg bid组（n=25），其中氯吡格雷75mg qd组2名患者、氯吡格雷150mg qd组有3名患者、替格瑞洛90mg bid组有2名患者退出没有完成第28天的VASP检测，因此最后各组分别有24名、22名、23名患者完成了PCI术后28天的血小板反应性监测，所有入选患者都完成了术后28天的电话随访。2在服用抗血小板抑制药物后，各组PRI值均降低，而以替格瑞洛组降低更显著。在术后28天，氯吡格雷75mg qd组、氯吡格雷150mg qd组、替格瑞洛90mg bid组的PRI值分别是52.1%±11.2，45.5%±9.7，22.4%±9.4，（P＜0.001），再进行两两比较，各组差异均有统计学意义（P=0.03，P＜0.001，P＜0.001）。3氯吡格雷75mg qd组、氯吡格雷150mg qd组、替格瑞洛90mg bid组的术后28的PRI的达标率分别是45.8%，68.2%，100%（P＜0.001）。再进行两两比较，氯吡格雷75mg qd组与氯吡格雷150mg qd组比较时差异没有统计学意义（P=0.1＞0.0125），替格瑞洛组分别与氯吡格雷75mg qd组及氯吡格雷150mg qd组比较差异均有统计学意义(P＜0.001,P=0.003)。428天随访，氯吡格雷75mg qd组有2例MACE和2例轻微出血，无严重出血事件；氯吡格雷150mg qd组、有2例轻微出血和1例MACE，无严重出血事件；替格瑞洛90mg bid组有4例轻微出血，无MACE和严重出血事件。各组差异无统计学意义（MACE：P=0.4；轻微出血：P=0.6）。结论：1通过VASP磷酸化分析发现，替格瑞洛常规维持剂量、氯吡格雷高维持剂量较氯吡格雷常规维持剂量能明显降低血小板反应性，改善氯吡格雷抵抗，而且，替格瑞洛常规维持剂量的改善更加显著。2对于伴有氯吡格雷抵抗的ACS患者，PCI术后给予替格瑞洛常规维持剂量或氯吡格雷高维持剂量有减少MACE发生的趋势。3替格瑞洛常规维持剂量、氯吡格雷高维持剂量没有明显增加出血的风险。