目的： ·探讨冠状动脉旁路移植术后患者随诊流程再造。 ·研究健康管理对冠状动脉旁路移植术后患者的康复作用。 ·探讨社区医疗单位在冠状动脉旁路移植术后患者康复管理中的作用。 方法: 635例冠状动脉旁路移植患者随机分为，对照组：按传统康复方式术后带药，遵医嘱复查，患者主动；健康管理组：术后有精心安排的康复计划和内容，有血压血糖血脂等的管理及干预措施，指定社区医疗单位和医生为患者复查，医生主动。所有患者入院后及术后一年由专职医生进行生活质量调查，填写健康测量量表SF-36，测量血压，抽血检测血糖血脂等。 结果: 573例坚持随访，随访率93.9％。两组患者入院时生活质量、异常血压血糖血脂的发生率无差别(p>0.05)。术后1年，健康管理组和对照组比较，异常血压血糖血脂的发生率明显降低(X2=16.6751～20.7930，p<0.01)，生活质量明显提高(t=3.0622～7.5095，p<0.01).对照组29.2％、随诊流程再造组76.4％的患者选择了社区医疗单位复诊。 结论: ·实施冠状动脉旁路移植术后患者的随诊流程再造是可行的，改医生被动为主动的随诊管理是成功的。 ·冠状动脉旁路移植术后患者实行健康管理能明显提高患者的生活质量，降低异常血压血糖血脂的发生率。 ·健康管理优化了医疗资源配置，社区医疗单位依托大医院可以有效的承担大部分冠状动脉旁路移植术后患者的的随诊与康复。