目的脑卒中被称为“人类健康的头号杀手”,具有高患病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点,是一种严重危害人类健康的全球性问题。为了协助患者从医院安全转移至家庭,提升患者的自我护理能力、降低再次返院率,国内外护理学者开展了多种护理干预的探索,包括住院护理和出院护理对患者的近远期预后的影响。目前在我国,住院护理已经形成一套完整的护理体系,而出院护理,即患者从医院到出院后的归宿,包括返回家庭以及进入社区医院或者老人院期间的护理,我国尚未开展系统的研究。本研究采用随机对照临床试验方法,建立脑卒中患者出院计划护理方案,探索这种针对脑卒中患者的出院计划实施的延续护理对其预后的影响。对象与方法1、第一部分出院计划对脑卒中患者预后的影响选择某两家三级综合性医院神经内科首次发病住院的脑卒中患者120例。严格按照本研究的纳入和排除标准、运用随机数字表的方法分为实验组和对照组,实验组患者60例,对照组患者60例。其中实验组男40例,女20例,平均年龄(60.50±6.82)岁,脑梗塞患者50例,脑出血10例。对照组男32例,女28例,脑梗塞患者46例,脑出血14例,平均年龄(58.63±6.08)岁,基本情况调查表包括两组研究对象年龄、性别、教育程度、婚姻、职业情况、医疗支付方式、疾病类型、合并症等一般人口学特征。评估的工具包括BI量表、生存质量量表、患者依从性登记表、脑卒中知识问卷、满意度调查表。对照组实施常规护理,实验组实施常规护理并增加出院计划干预。出院计划干预的内容如下：成立团队队伍包括专科护士、医生、康复理疗师、社区护士；专科护士指导制定出院计划；患者和照顾者知识的培训；根据运动再学习方法(Moter Relearning Programe,MRP)和Burnnstom分期制定个性化康复训练流程；发放健康小册子；制定患者出院后依从性登记表；联系社区医护人员,介绍社区资源；上门随访和电话随访。两组患者出院后均随访6个月。实验组和对照组均在干预前、出院前3天、出院后一个月、3个月、六个月对患者的日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)、生存质量进行评价；干预前、出院前3天对两组患者和照顾者进行脑卒中知识问卷调查；第六个月对两组患者进行依从性、二次卒中率和出院后满意度评价。2第二部分照顾者需求的调查和培训实验组照顾者60例,平均年龄(46.12±7.50)岁,为患者的亲戚者49例,受雇者11例。对照组照顾者60例,平均年龄(48.75±8.47)岁,为患者亲戚者47例,受雇者13例。由经过统一培训的3名高级实践护士(Advanced practice nurse, APN)发放问卷调查表,采用现场调查方式进行。根据需求量表得分排序,试验组针对性进行培训,对照组照顾者采用常规护理教育方式,比较两组照顾者入院时和出院前脑卒中知识知晓度的差别。3统计学分析应用SPSS13.0软件建立数据库,进行数据的录入、统计与分析。计量资料以均数加减标准差(χ±s)的形式表示,两组患者进行干预前和出院前3天、出院后1个月、3个月、6个月的日常生活能力(BI)及生存质量量表总分及各维度得分值比较采用重复测量的方差分析,组间各时间点的比较采用两独立样本t检验,组内各时间点的比较采用重复测量方差分析,两两比较选用LSD法,球形假设检验时用Greenhouse调整的检验结果。应用t检验比较两组患者入院时和出院时脑卒中知识问卷得分,并用协方差分析给出出院时得分经入院时得分调整后的检验结果。检验水准a取0.05。结果1.出院计划干预后,实验组和对照组患者日常生活能力比较1.1两组患者日常生活能力比较(组间比较)采用重复测量方差分析比较两组各随访时间点的生活能力得分,结果显示实验组BI指数高于对照组,组间BI具有显著性差异(F=30.487,P=0.000)；不同随访时间点之间也有显著性差异(F=896.804,P=0.000)。进一步对各随访时间点进行组间比较,结果显示干预前和出院前3天两组患者BI无统计学差异(P=0.655,P=0.718)；出院后1个月、3个月、6个月两组患者BI值均有统计学差异,显示试验组患者在出院后1个月、3个月、6个月BI值比对照组显著增高(P<0.005)。1.2出院计划干预期间,两组脑卒中患者组内不同随访时间日常生活能力变化特点对组内不同随访时间点之间进行比较显示,实验组随着干预时间的延长,BI值不断增高,出院后3个时点(出院后1、3、6个月)与住院期间的2个时点(干预前、出院前3天)均有显著性差异(两两比较均有P<0.05)。随着时间的延长,实验组BI值于出院后1个月达到较高水平,其后缓慢升高直至实验结束；对照组患者随着时间的延长,BI值亦相应增加,除出院后3个月与6个月之间BI值无显著性外,其它各时点之间均有显著性差异。2.两组患者生存质量的比较(Quality of Life,QOL)2.1两组患者各随访时间点组间生存质量比较对各随访时间点进行组间比较,结果显示干预前和出院前3天两组患者生存质量量表总得分无统计学差异(P=0.768,P=0.256)；试验组患者在出院后1个月、3个月、6个月生存质量量表总得分值比对照组显著增大(P<0.001)2.2两组患者组内不同时间进行比较对组内不同随访时间进行比较显示,实验组随着干预时间的延长,生存质量量表总得分值不断增高,从入院至出院后6个月,QOL分值进行性增高,各时间点之间QOL分值均有显著性差异(两两比较均有P<0.05),出院后6个月QOL达峰。对照组患者随着时间的延长,生存质量量表总得分亦相应增加,但是出院后QOL分值上升速度逐渐趋于平缓,出院后1个月与3个月之间生存质量量表总得分值差异无显著性(P=0.930)。3.出院计划实施的延续护理对患者出院后依从性的影响应用χ2检验比较两组患者出院后6个月的单项依从性得分。结果发现实验组患者除了合理饮食外(χ2=3.028,P=0.082),其它5个项目如按时服药(χ2=20.809,P=0.000)、控制烟酒(χ2=25.724,P=0.000)、自我监测(χ2=40.377,P=0.000)及康复训练(χ2=28.831,P=0.000)、按时复诊(χ2=36.777,P=0.000)依从性高于对照组。4.出院计划实施的延续护理对脑卒中患者二次卒中率的影响实验组在6个月的研究期间共3例患者再发卒中,二次卒中率5.5%(3／55),对照组10例再发,占17.9%(10／56)。应用χ2检验比较两组患者出院后6个月二次卒中率,实验组低于对照组(χ2=4.128,P=0.042)。5.两组患者入院时和出院前三天脑卒中知识问卷得分两组患者入院时脑卒中问卷得分无显著差异(P>0.05)；实验组患者出院前脑卒中疾病知识掌握程度显著高于对照组(实验组90.00±6.11vs80.17±5.96,t=8.942,P=0.000),将入院时得分调整后实验组依然显著高于对照组(F=79.131,P=0.000)。6.两组患者出院后六个月护理满意度评分实验组患者护理满意度显著高于对照组,护理干预能显著提高脑卒中患者出院护理满意度(83.82±20.14vs56.79±21.24, t=6.878, P=0.000)将得分调整后实验组依然显著高于对照组(F=46.234,P=0.000)。7.脑卒中照顾者需求调查结果显示：(1)住院期间主要照顾者需求总分为48.62±2.38,其中实验组得分：48.40±2.20,对照组为48.85±2.55(t=-1.033,P=0.304)。差异无显著性。(2)出院康复期间照顾者需求总分为50.00±2.80,其中实验组需求总分为：51.1±2.88,对照组为48.9±2.52(t=4.661,P=0.000)。差异有显著性。8.照顾者的脑卒中疾病基础知识问卷调查提示,照顾者存在知识的缺乏和不足,经过培训,实验组照顾者知识得分快速提高,达90.83±6.71,而未经培训的对照组为(64.83±8.33,t=18.820,P=0.000),将得分调整后实验组依然显著高于对照组(F=385.681,P=0.000)。结论3.1出院计划实施的延续护理能够降低脑卒中患者的二次卒中率。3.2出院计划实施的延续护理能够提高脑卒中患者出院后日常生活能力,随着出院后时间的延长,实验组患者日常生活能力提高程度更大。3.3实验组患者出院后生存质量较对照组显著提高,包括躯体功能、健康活力、社会交往以及精神健康等指标,较对照组均有较大程度提高。3.4由于得到更好的照顾和督促,实验组患者依从性更好,包括按时服药、按时复诊、控制烟酒及康复训练等。3.5本研究发现,脑卒中照顾者普遍存在知识的缺乏和不足,通过培训,实验组照顾者脑卒中知识掌握程度显著高于对照组,这对脑卒中患者的近远期预后产生积极的影响。综上所述,脑卒中患者出院计划实施的延续护理方案,能够降低脑卒中患者二次卒中率；较大程度的提高患者出院后日常生活能力、出院后生存质量；同时对提高患者知识水平、出院指导依从性、护理满意度有积极影响。通过对照顾者的知识培训,使得患者更易获得专业照顾,帮助患者得到更多的功能锻炼,患者服药更规律,这些都对患者远期预后有一定的影响。