[目的] 颅底缺损修复是颅底外科的一个重要组成部分。前颅底缺损修复在材料选择和修复方法等方面仍然存在争议。应用带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣修复前颅底缺损国外很早就有研究报道，但是其应用范围和应用方法尚存争论，而国内文献对于该瓣膜的命名及应用仍不明确。本课题将帽状腱膜下疏松结缔组织层和骨外膜层合用的瓣膜定义为帽状腱膜下层骨膜瓣，通过回顾性总结分析该瓣膜应用于30例外伤及肿瘤术后引起的前颅底缺损病例，研究探讨带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣在前颅底缺损修复中的应用范围和应用方法，以提高前颅底缺损修复效果，减少并发症，改善患者的生存质量。 [资料与方法] 1.病例择入标准：(1)外伤组：①急性开放性前颅底骨折伴额部硬膜外、硬膜下积血或积气需行开颅手术者；②非急性外伤性脑脊液鼻漏、颅内积气或脑膜脑膨出内镜无法修复需行开颅手术者。(2)肿瘤组：前颅底沟通性良、恶性肿瘤切除后需行手术修复前颅底缺损者。 2.临床及影像学资料：按以上病例择入标准，自2001年8月至2007年12月共30例收治的患者纳入研究。所有患者术前均接受头颅CT/MRI或颅眶/颅鼻咽部CT/MRI薄层扫描，术后均行头颅CT/MRI复查。 (1)外伤组12例，均为男性，年龄17-40岁，平均25.9±7.2岁，均为车祸外伤。其中，急性开放性前颅底粉碎性骨折患者3例，均合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，伴额部硬膜外积血3例、颅内积气2例，病程4小时到13小时；非急性外伤性脑脊液鼻漏9例，伴张力性气颅5例，脑膜脑膨出4例，内镜无法修复，病程1周到3月。 (2)肿瘤组18例，男性11例，女性7例，年龄21-75岁，平均50.7±16.0岁，均为前颅底沟通性肿瘤，除1例以突发抽搐起病外，余病程2月到10年。按肿瘤部位分为：颅眶沟通性肿瘤9例，颅鼻沟通性肿瘤4例，颅鼻眶沟通性肿瘤5例；肿瘤大小在3×2.5×1.5cm3～6.5×6×4.5 cm3；术前经鼻内镜病理活检8例，结果：嗅神经母细胞瘤3例，恶性黑色素瘤2例，移行细胞癌1例，内翻性乳头状瘤1例，骨化纤维瘤1例。由于颅底内外沟通性肿瘤生长部位及速度、肿瘤病理类型和侵入颅内大小的不同，临床表现呈多样化，主要有：①眼部症状：突眼7例，视力下降6例，眼球活动障碍5例，眼部胀痛1例；②鼻咽部症状：鼻塞7例，鼻出血7例，嗅觉减退6例，流涕2例；③头部胀痛4例；④额部肿块1例；⑤癫痫1例；⑥反应淡漠、精神异常1例。 3.缺损分型：参考Pusic等的缺损分型，据影像学表现、术中所见，将缺损分为：(1)Ⅰ型，前颅底中央区缺损：包括额窦+筛板+眶顶板内侧1/2部分+眶内侧壁+蝶骨平台；(2)Ⅱ型，前颅底外侧区缺损：包括眶顶板外侧1/2和蝶骨小翼；(3)Ⅲ型，前颅底混合型缺损：即Ⅰ和Ⅱ的混合缺损。本组资料Ⅰ型缺损28例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；缺损面积在2×1.5 cm2～4×4 cm2之间；残腔体积在2×1.5×0.5 cm3～6×4.5×2.5cm3之间。 4.治疗方法：(1)术前设计：外伤患者根据损伤部位和缺损大小、肿瘤患者根据肿瘤主体位置和大小选择单侧或双侧冠状切口；根据缺损的分型设计瓣膜的基底：Ⅰ型缺损以额部为基底的带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣，Ⅱ型缺损以颞部为基底的带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣，Ⅲ型缺损联合应用以额部和颞部为基底的带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣；根据影像学资料判断缺损的部位和大小，设计切口距离眶缘的距离。(2)瓣膜的制备和应用：术中切开头皮恰至帽状腱膜下，紧贴帽状腱膜深面锐性分离制备带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣：术中清创或切除肿瘤后先行严密的硬膜修补，当硬膜缺损＞1×0.5cm2张力较大缝合困难或需减张缝合时，应用人工硬膜材料修补缺损，然后将瓣膜平铺加强硬脑膜或填塞消除术野残腔，并根据不同的情况选择合适的辅助材料增强修补效果：①带蒂颞肌瓣：用于4例恶性肿瘤和1例非急性外伤患者，肿瘤或肉芽组织切除后术野残腔在4×3×2 cm3～4.5×4×3 cm3；②生物胶：用于18例缺损累及筛板后部、眶板后内侧和蝶骨平台的患者；③钛网：用于1例外伤和1例移行细胞癌患者，两者属Ⅲ型缺损，缺损面积均大于4×4cm2；④碘仿纱：用于8例经鼻内镜辅助手术患者。 [结果]1.近期疗效：(1)外伤组：术后出现一过性脑脊液漏1例，经腰椎穿刺置管5天内消失。(2)肿瘤组：肿瘤全切14例，次全切4例，术后病理结果：良性肿瘤10例，其中脑膜瘤5例、神经鞘瘤3例、内翻性乳头状瘤1例、骨化纤维瘤1例；恶性肿瘤8例，其中嗅神经母细胞瘤3例、恶性黑色素瘤2例、非何杰金淋巴瘤1例、血管外皮细胞瘤1例、移行细胞癌1例。肿瘤患者术后出现一过性脑脊液漏1例，经腰椎穿刺置管1周内消失。所有患者术后症状明显改善和消失，均无颅内感染、搏动性突眼、额纹消失、上睑肌无力及额部头皮麻木和坏死等并发症发生，围手术期无1例死亡。 2.随访：随访5个月至7年，成功随访28例，失访2例。死亡4例，均为恶性肿瘤患者，其中2例为恶性黑色素瘤，1例为非何杰金淋巴瘤，1例为移行细胞癌，均死于肿瘤全身多处转移。成功随访患者均未出现脑脊液漏、颅内感染、搏动性突眼、脑膜脑膨出、额纹消失、上睑肌无力及额部头皮麻木和坏死等相关并发症。其中，有2例恶性肿瘤患者重建术后放疗，分别为血管外皮细胞瘤、嗅神经母细胞瘤。 [结论] 1.带蒂额帽状腱膜下层骨膜瓣制备简单，并发症少，是一种修补可靠和取材方便的前颅底缺损修补材料。 2.带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣对于范围在2×1.5 cm2～4×4 cm2之间的外伤或肿瘤造成的前颅底缺损修补效果良好，但是对于残腔较大或需要术后放疗的恶性肿瘤需辅以颞肌瓣等瓣膜。