研究背景： 心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的定义为：由于心脏的原因，急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡；包括已知既往有心脏病存在的患者，但其死亡的时间和方式是无法预料的。 SCD的发病率较高，美国年SCD死亡人数约30万～40万，我国SCD的发病情况尚无研究公布。SCD的存活率低，如SCD发作时没有旁人在场，其存活率几乎为零。90％以上的SCD是由恶性室性心律失常引起，即持续性室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)或心室颤动(ventricular fibrillation，VF)。 临床试验显示，迄今尚无一种抗心律失常药物可以有效预防SCD，甚至部分的抗心律失常药物反而增加患者死亡的危险性。国外的大规模临床试验显示，在SCD的一级、二级预防中，植入植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)能显著降低SCD的发生率和死亡率。因植入ICD开展较晚，国内有关病例报道不多，关于ICD的相关研究均为单中心小样本研究，多局限于ICD的病例资料临床随访与分析。关于长期疗效和远期并发症的观察与分析，尚缺乏研究。不恰当治疗是ICD应用最常见的并发症，国内尚缺乏其发生情况的相关研究。电风暴(electrical storm，ES)是ICD的重要事件，表现为短时间内的多次室性快速性心律失常(ventricular tachyarrhythmias，VTs)，常促发ICD进行放电治疗，其发生特点和临床意义尚有待探讨。 本研究通过总结我院近5年来植入ICD患者的病例资料，分析植入ICD的适应证。通过对植入ICD患者的定期随访，了解ICD的工作状态、药物治疗以及不恰当治疗与ES的发生情况，并依据患者情况实时调整。 研究目的： 1.通过对随访资料的分析，了解不恰当治疗的发生情况，寻找引起不恰当治疗的主要原因与对策。 2.分析ES的成因，探讨其发生机制、临床意义和治疗方法。 3.分析药物治疗对ICD工作状态的影响，指导合理治疗。 4.为临床开展ICD植入及程控随访提供参考资料。 研究对象： 中山大学附属第二医院在2001年11月至2007年10月间共为47例患者植入了ICD，共植入ICD49台。所有患者均严格遵循中华医学会心电生理和起搏分会制定的ICD植入适应证指南。47例患者有2例因电池耗竭更换ICD，1例失访。 研究方法： 1.ICD植入和随访47例患者均经锁骨下静脉置入电极导线。45例于静脉麻醉下行除颤阈值测试。2例患者因心功能较差未测试除颤阈值。根据患者的心律失常特点设置VT和VF的识别区间。附加识别标准均打开。ICD植入后1周、1、3、6个月均随访一次，此后每6个月随访一次，若患者有电击感或症状发作则立即返院就诊。 2.ES的定义由于目前尚无统一的ES定义，本文采用了大多数研究者使用的定义。即ICD在24小时之内正确检测到≥3次的VTs，并促发电治疗。ICD治疗方式包括抗心动过速起搏(antitachycardia pacing，ATP)、低能量同步电复律(cardioversion，CV)、高能量除颤(defibrillation，DF)。 3.不恰当治疗的定义ICD因各种原因错误地识别了窦性心动过速、房颤／房扑及其它快速性室上性心律失常(supraventricular tachyarrhymias，SVT)，并给予ATP或放电治疗；患者在VT或VF的情况下，ICD无治疗或治疗不成功也属于不恰当治疗。 4.统计学处理 4.1将所有数据输入EXCEL2003数据库，应用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理。显著性差异水平为P<0.05。 4.2符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。非正态分布的计量资料采用中位数(M)和四分位间距描述。计数资料采用百分比描述。 4.3计量资料采用t检验或Man-whitney U检验，计数资料采用x2检验，生存分析采用log-rank检验。以是否不恰当治疗为因变量，以其他假设因素为自变量，行单因素logistic回归分析(α=0.05)。 结果： 1.一般情况 47例患者，年龄65.8±11.1岁，其中男性占74.5％。扩张型心肌病占31.9％。心功能分级NYHAⅢ～Ⅳ级占49.0％。左室射血分数49.5％±17.7％。术后服用胺碘酮者74.5％。中位随访时间为17.4月。ICD作为一级预防植入者为63.8％。 2.ICD电治疗情况共有18例患者接受了成功的ICD电治疗，占全部患者39.1％。共发作恶性室性心律失常146次，其中VF28次(19.2％)，VT118次(80.8％)。由ATP终止的VT共71次(60.2％)；其余的47次(39.8％)VT由CV终止。28次VF全部一次除颤成功。 3.ICD不恰当治疗的发生情况7例(15.2％)患者发生了共96次不恰当治疗。其中6例患者因SVT发生不恰当治疗。1例为电极断裂，电磁干扰引起。6例患者中尚有1例发生了T波过感知引起的不恰当治疗。 4.ES发生情况46例患者中，6例(14％)发生了共8次ES。其中4例患者发生1次ES，有2例患者发生2次ES。 5.不恰当治疗的预测因素多因素回归显示，植入ICD前有房颤病史是植入后发生不恰当治疗的独立预测因子[OR20.0(95％CI2.9，139.4，P=0.002)]。 6.ES的预后判断价值ES组中有3例患者死亡，非ES组中有1例患者死亡。生存分析结果显示ES组的患者总死亡率明显高于非ES组(P<0.001)。 结论： 1.植入ICD可以有效治疗恶性室性心律失常，预防心脏性猝死。 2.不恰当治疗是ICD的最常见并发症。快速性室上性心律失常是不恰当治疗最常见的发生原因。植入ICD术前有房颤病史的病人更易发生不恰当治疗。 3.ES的发生是植入ICD患者长期预后不佳的独立预测因子。