背景医源性胆管损伤是胆道手术最常见、也是最严重的并发症之一,大宗文献报道它的发生率在0.1-0.5%之间,其中约80-92%的胆管损伤发生在胆囊切除术中,而腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)所造成的胆管损伤比率是开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)的2-4倍,近年来胆管损伤的发生率呈现增加的趋势。由于胆管损伤一旦发生,将给患者带来巨大的身心创伤和经济负担,同时也给医生带来沉重的精神负担,因此,预防胆管损伤已被普外科医生重视,即便如此,胆管损伤仍在不断发生,可以说,医源性胆管损伤作为胆道手术的一个并发症,只能减少不能避免,而且每一次的胆道修复手术为下一次的修复手术增加难度和风险,因此,在面对胆管损伤病例时,如何高质量地完成胆道修复并达到良好的远期疗效,一直是肝胆外科医师面对的棘手问题。而胆管损伤修复失败的直接表现是修补胆管的再狭窄,导致胆管修复术后再狭窄的原因是多方面的,除了手术技术和手术方式选择外,患者损伤后就诊的时间、局部病变的病理改变轻重、胆道感染发作的频数、有无合并血管的损伤、有无热损伤以及肝、胆道局部损害的严重性和复杂性也是重要的因素,然而,目前医生可以控制的只有手术方式、修复时间和手术操作者,而修复时机的选择是争议最大的一个因素,特别对于单纯的梗阻型胆管损伤的处理时机。关于医源性胆管损伤如何选择手术时机的临床研究,目前尚未获得统一认识,一部分学者主张延期手术,认为胆管损伤后应避免急诊再次手术,如果条件允许,再次手术时间应距前次手术3个月以上,理由是急诊手术一般发生在损伤后的几天时间内,此时局部组织处于炎症水肿较重的时间段,手术过程可能出现渗血多,胆管壁水肿易撕裂,并发症及再手术率均较高,而3个月以后再手术,病人的生理状况和胆管的炎症肿胀消退,局部渗血少,胆管壁韧性好,并发症的发生率相对较少,避免吻合口的狭窄；另外部分学者认为医源性胆管损伤一经确诊,应尽早手术,特别对于梗阻型胆管损伤,时间应限制在3月以内,力争未出现胆汁性肝硬变即进行修复和重建,减少术后并发症,提高成功率。也有部分学者则认为医源性胆管损伤的处理应视具体情况而定,在术中及术后早期(48小时内)发现的胆管损伤,因损伤局部组织病理变化不明显,进行对端修复或胆肠吻合手术相对较易,此类患者应该尽早诊断、尽早手术；而对于胆管被部分或完全结扎,早期不易诊断为胆管损伤,直至1周左右因黄疸持续性加重而被诊断为胆管损伤者,则不应该急于手术,原因是因为短时间内胆管虽有扩张,但管壁较薄,已失去对端修复机会,也很难行胆肠内引流术,多数病例只能放置引流管,等待手术时机。总之,临床上关于胆管损伤后手术时机的选择仍有很大的争议,究其原因主要是因为到目前为止,还没有令人信服的科学依据和实验数据来佐证以上观点。为了进一步研究胆管损伤后手术修复时机的选择这一难题,我团队前期选择胆管横断导致胆管梗阻的梗阻型胆管损伤模型,获得胆管梗阻导致肝脏功能损害、胆管局部扩张程度和炎症反应程度等方面的数据,再通过本实验不同时间修复后机体恢复情况、吻合口疤痕相关因子的表达情况、以及后期对吻合口直径的观察和分析,从中总结出梗阻型胆管损伤后的最佳修复时间段,明确修复时间与术后吻合口狭窄的相关性,为临床处理梗阻型胆管损伤提供借鉴,最后通过回顾性分析临床病例佐证实验中得出的胆道修复的干预时间,为胆道损伤的处理提供一些可行性的建议,以期获得良好的近远期效果。研究目的1.通过建立梗阻型胆管损伤的动物模型,观察胆管损伤后不同时段内梗阻性黄疸对机体的影响及损伤部位局部胆管组织的病理生理学变化,并选择不同时间段内修复重建,观察修复重建后实验动物的预后情况,从中获得梗阻型胆管损伤后的最佳修复时间段,为指导临床修复此类胆管损伤病例提供实验依据。2.通过观察梗阻型胆管损伤修复后不同时期内胆肠吻合口的形态学及病理学改变,获得梗阻型胆管损伤后修复时间的选择与胆管狭窄的关系,明确修复失败的主要因素。研究方法第一部分：梗阻型胆管损伤最佳修复时间的研究(一)、梗阻型胆管损伤动物模型的建立及分组选择犬为建模对象,模拟临床梗阻型胆管损伤的发生原理和机制进行建模,游离出胆总管并横断结扎胆总管。根据梗阻时间的不同分为5组：A组(梗阻5天)、B组(梗阻10天)、C组(梗阻15天)、D组(梗阻20天)、E组(梗阻30天),对照组即在制作损伤模型之前即可获得实验数据,即将5d组在制作胆管梗阻模型之前获得的数据作为对照组数据,在梗阻时间到达时,再开腹观察相关数据并进行胆管的修复重建。(二)、观察指标1)观察胆管梗阻型损伤后近端胆管的形态学变化,包括胆管扩张程度、胆管壁增厚情况、周围组织水肿粘连情况和肝功能变化情况。2)观察胆管损伤不同时段内受损伤的胆管壁和肝脏的病理学变化。3)对胆管修复后的动物进行术后随访,统计各组中的胆漏并发症及生存情况,并于修复术后1周、2周和3周检查肝功能,了解胆肠吻合处的通畅情况第二部分：梗阻型胆管损伤修复重建后吻合口狭窄与修复时间的关系1.标本获取标本选用第一部分已行胆道修复的实验犬,我们的胆道修复采用胆管-空肠的Roux-en-Y吻合,术后随访3个月和6个月后处死实验犬,获得吻合口标本。2.观察指标1)检测不同损伤时间段内受损胆管壁中疤痕相关因子(胶原纤维、MΦ、α-SMA和‘TGF-01)的表达情况2)观察胆道修复重建后实验犬的肝功能变化3)观察胆道修复重建后不同随访时间段内各组胆肠吻合口的直径变化4)检测各组胆肠吻合口在不同随访时间内的疤痕相关因子(胶原纤维、MΦ、α-SMA和TGF-β1因子)的表达情况3.实验方法1) TGF-β1、MΦ、α-SMA的测定采用免疫组化SP法,图像运用VIDAS图象分析仪分析,通过光密度的测定,对各组切片中各指标的表达进行定量分析。2)胶原纤维含量的测定采用Mi as计算机图象定量分析系统进行,取各组胆管组织massion染色标本在光镜下选取6个视野,胶原纤维染色为绿色或蓝色,检测胶原纤维在切片视野中所占比例,从而对胶原纤维进行定量分析。第三部分：临床病例验证梗阻型胆管损伤最佳手术修复时机一、临床病例分析梗阻型胆管损伤的最佳处理时间统计分析2004年1月至2010年6月在我科处理的梗阻型胆管损伤病例,统计分析对比10天内修复重建与10天后修复重建的差异和近远期效果。结果第一部分：梗阻型胆管损伤最佳修复时机的研究1.梗阻型胆管损伤后近端胆管的形态学变化当胆总管梗阻性损伤后,梗阻的近端胆管及其周围组织出现急性炎症反应,以5天最重,近端胆管迅速扩张,十天胆管扩张至1.5cm (BDI0vs. BDI10,2.43±0.56vs.15.57±1.74mm, P<0.05),胆管壁水肿,随着梗阻时间延长,炎症水肿逐步减轻,胆管扩张速度减缓,十天后近端胆管壁出现纤维性增厚,二十天后肝十二指肠韧带处的局部组织致密粘连。2.梗阻型胆管损伤后肝脏功能和肝脏病理的变化胆总管梗阻性损伤后出现梗阻型黄疸伴肝功能损害,其中TBIL、DBIL、ALT和AST指标在5天达到高峰,而后出现一个平台期,到梗阻第20天时,其中淤胆指数TBIL、DBIL再次快速上升,而肝功能指数ALT和AST出现下降,与胆红素之间出现“胆酶分离”现象,肝脏病理检测提示肝细胞在20天前表现为轻至中度肝细胞浊肿变性,20天后出现广泛的空泡变性。3.不同时间段进行修复后的并发症和生存情况十天内进行修复的胆漏发生率高于十天后修复的(30.4%vs8.8%,χ2=4.429,P<0.05),而三十天组术后2-3个月因脏器衰竭死亡率达66.7%,高于其他组。第二部分：梗阻型胆管损伤修复重建后吻合口狭窄与修复时间的关系1)受损胆管壁中疤痕相关因子(胶原纤维、α-SMA和TGF-β1)的表达情况通过免疫组化及图像分析仪的定量分析检测发现,受损胆管壁中除胶原纤维的增生随着梗阻损伤时间的延长而增加外,α-SMA和TGF-β1的表达在损伤5天后即达到高水平,之后一直维持于该水平,其表达量与损伤时间无时间依赖性。2)各组术后吻合口直径的变化胆肠吻合术后,对比观察发现各组吻合口直径均由起初的约1.5cm缩小到约0.6cm左右,之后不再缩小,各组吻合口收缩幅度无统计学差异,与术后观察时间无统计学差异3)各组吻合口中疤痕相关因子(α-SMA、TGF-β1表达和胶原纤维)表达情况在各组吻合口组织中,TGF-β1的表达在同一观察时间内随着修复时间的推移而出现逐渐下降趋势,而α-SMA的表达和胶原增生与修复时间之间无相关变化趋势,而同一组中,TGF-β1的表达在术后三个月达到最强,而后随着时间的延长,其表达下降,而α-SMA的表达和胶原增生随着观察时间的延长而减弱。第三部分：临床病例验证梗阻型胆管损伤最佳手术修复时机1.临床病例分析梗阻型胆管损伤的最佳处理时间统计分析21例梗阻型胆管损伤在不同时间处理后的近远期疗效,发现10天内修复重建的手术时间比10天后修复重建的手术时间长,而转氨酶(AST和ALT)下降50%的时间和术中出血量无统计学意义,术后随访至今无腹痛、发热、黄疸等吻合口狭窄表现,总体效果良好。结论(1)综合手术难度、局部炎症反应情况、机体肝脏功能代偿能力等因素,认为梗阻型胆管损伤后,10-20天之间是最佳的胆道修复重建时间,因为在该时间段内肝脏的损害处于代偿期内,且炎性水肿明显减轻,胆管扩张明显,胆管壁成纤维样增生,手术操作难度较小,修复后胆漏发生率和器官衰竭率低,能够获得良好效果。(2)梗阻型胆管损伤导致胆管应力性扩张,胆管壁组织内疤痕相关因子表达与损伤持续时间无关,因此,胆管修复时间选择上无需考虑胆管壁自身组织的疤痕增生程度对修复疗效的影响。(3)手术时间的选择与术后胆肠吻合口直径的收缩无关,手术时间的选择与术后吻合口组织中疤痕愈合无关,故修复手术时间的选择与术后吻合口狭窄无相关性。(4)临床资料亦显示梗阻型胆管损伤在10天后处理,手术难度较小,术后肝功能恢复无差异,远期疗效确切,是较好的处理时间段