淋巴结转移已公认为是影响早期宫颈癌患者预后的独立危险因素,决定了术后是否需要进行辅助性放疗,有淋巴结转移的患者的五年生存率由88-92%下降至55-64%。正确评估淋巴结的状态至关重要。早期宫颈癌的治疗以手术为主,标准术式为根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术,由于清扫的范围大,相应的手术并发症发生率高,包括如淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、血管神经的损伤等,影响患者的生活质量。而宫颈癌的淋巴转移率早期阶段只有27%(ⅠA期约为0%～2%,ⅠB期为11.5%～22%,ⅡA期为26.7%～33%,ⅡB期为39.2%～63%),有约80-85%的患者经历了“过度”的淋巴结清扫。前哨淋巴结(SLN)是指接受从原发病灶淋巴回流的第一站淋巴结,也是发生转移的第一个部位,可以认为当SLN无淋巴结转移时,其他的淋巴结也不存在转移。乳腺癌,阴茎癌和黑色素瘤中SLN的检测是标准的诊断程序,如果SLN检测为阴性,则可以省略系统的淋巴结清扫。国内外对宫颈癌进行蓝染料、核素、联合法、纳米炭(CNP)、吲哚菁绿(ICG)进行示踪均有报道,敏感性各异,但总的来说,早期宫颈癌中应用SLN技术的可行性初步得到了肯定,但是仍存在不少问题,如示踪剂的选择、肿瘤大小、临床分期、淋巴脉管间隙侵犯(LVSI)对检出率的影响,另外常规病理检测是否足够准确来判断淋巴结转移。在常规病理诊断淋巴结阴性的情况下仍有10-1 5%的患者出现术后复发,考虑存在常规病理忽略的微转移的存在,微转移目前定义为≤2mm的病灶,通过常规病理切片较难诊断,因此目前建议对淋巴结进行超分期检测。超分期常用的方法包括连续切片病理检测,免疫组化,PCR,流式细胞术和基因芯片技术。通常这些方法需要联合使用才能增加阳性率的检出。常见的标记物包括如细胞角蛋白(CK),人乳头瘤病毒(HPV),鳞状细胞癌抗原(SCC)等。ESGO-ESTRO-ESP指南已将其连续切片+免疫组化作为宫颈癌术后病理检查标准。Noventa等推荐对淋巴结中的HPV检测作为分子水平微转移的标志物,当快速冰冻阴性时,可以用HPV-DNA检测来提高淋巴结转移诊断的准确性。CK19mRNA检测,可以检测到比常规术中检查或组织学永久切片更多的微转移,已经在乳腺癌患者术中SLN中得到验证。SCC具有高度特异性,可用于鳞状细胞癌的诊断,目前,它已被广泛应用于宫颈鳞状细胞癌的诊断和疾病监测的指标,随着SCC的进一步研究,发现SCC在间质组织中不表达,因此作为检测鳞状细胞癌淋巴结微转移的标记物。本研究共有四部分内容:1.循证研究:检索国内外数据库,对宫颈癌进行SLN示踪的可行性进行Meta分析,为临床应用该技术提供理论依据,并对常规病理与病理超分期的敏感性进行对比,评估超分期是否均有优势;2.前瞻性临床研究:采用CNP进行宫颈癌SLN示踪,探索CNP示踪宫颈癌SLN的可行性和安全性,评估影响SLN检出率的相关因素;3.病理超分期的前瞻性临床研究:100例宫颈癌患者,术后通过常规病理和连续切片+免疫组化法两种病理学检查方法对SLN进行检测,对诊断SLN转移的敏感性进行对比,评估连续切片对于诊断微转移的价值;4.检测SLN中的HPV-DNA表达对于诊断宫颈癌淋巴结微转移的价值:100例宫颈癌患者,术后通过常规病理学检查和检测SLN中HPV-DNA的表达量两种方法检测SLN的转移情况,对比两种方法诊断淋巴结转移的敏感性,评估SLN中HPV-DNA表达量对于诊断微转移的价值。其中第3、4部分都是关于微转移的内容。第一部分 宫颈癌前哨淋巴结示踪的可行性及对盆腔淋巴结转移诊断敏感性的Meta分析目的:系统评价前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)技术应用用于宫颈癌的可行性,对淋巴结转移诊断的临床价值。方法:我们计算机检索了 PubMed、Embase、Cochrane library以及万方等数据库,检索建库开始～2018年10月2日国内外关于SLN检测应用于早期宫颈癌的研究,通过 QUADAS-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2)对文献进行质量评估,用stata12.0软件对数据进行统计学分析,分析这些研究诊断淋巴结转移的准确性。结果:共纳入36个研究(3853例患者),总的敏感性为91%(95%C1 88～93%),I2=0(95%CI 0～100),汇总受试者曲线的 AUC=0.99(0.98-1.00)。合并后的总检出率为97.1%(95%CI:96.5-97.8%),异质性I2=90.8%(P=0.000),合并后的双侧 SLN 检出率为 69.2%(95%CI:62.8-75.5%),异质性检验I2=95.7%(P=0.000),异质性较高,进行亚组分析,结果提示示踪剂的选择和肿瘤大小对于总检出率和双侧检出率均有影响,其中ICG的检出率最高,肿瘤<2cm的检出率较高。而常规病理检查与病理超分期相比,敏感性无统计学意义(P>0.05)。结论:SLN技术对于诊断宫颈癌淋巴结转移敏感性高,常规病理检查与病理超分期对诊断淋巴结转移诊断的优势还需更大样本量的结果来验证,示踪剂的选择、肿瘤的大小是总检出率和双侧检出率的主要影响因素。第二部分 纳米炭在宫颈癌腹腔镜前哨淋巴结示踪的应用目的:研究纳米炭对于识别宫颈癌前哨淋巴结的价值。方法:选取2014年01月-2016年07月在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科确诊的FIGO(2009年)分期为IA2-IIA2期的接受手术的宫颈癌患者共116例。术前在宫颈3、9点注射纳米炭混悬注射液(carbon nanoparticles,CNP),腹腔镜直视下识别最先黑染淋巴结作为SLN并切取,术后单独进行病理检查,随后均行腹腔镜下系统的盆腔淋巴结清扫术(±腹主动脉旁淋巴结取样术)+根治性子宫切除术。结果:116例中111例成功检出至少1枚SLN,检出率为95.69%(111/116),共检出496枚SLN,平均每例每侧4.5枚SLN。共26名患者淋巴结转移,共检出82枚阳性淋巴结,其中66枚阳性SLN,16枚nSLN 阳性。前哨淋巴结定位于髂外47.98%,闭孔26.01%,髂内13.91%,宫旁1.01%,髂总8.67%,SLN检测的灵敏度86.67%,特异度91.0%,准确度96.4%,阴性预测值96.4%,假阴性率为13.33%。结论:宫颈癌的SLN的状态能反应盆腔淋巴结状态,SLN的检出率和准确性较高,腹腔镜下应用纳米炭示踪宫颈癌SLN具有可行性。第三部分 宫颈癌前哨淋巴结连续切片病理超分期的初步研究目的:10-15%的宫颈癌患者病理为淋巴结阴性但却术后复发,因此可能存在常规病理检测未能诊断的微转移的存在,连续切片病理学超分期通过强化病理学方法,对病灶≤2mm的微转移的有诊断价值。本研究评估宫颈癌SLN连续切片超分期的真阳性、真阴性、假阴性,与常规病理比较,对比两者诊断淋巴结转移的敏感性。方法:采用前瞻性研究,2017-08-01至2018-08-01,在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤二病区,纳入FIGO(2009年)分期ⅠA2～ⅡA2期宫颈癌患者共100例,进行手术治疗,所有研究对象用CNP进行SLN示踪,同时行盆腔淋巴结清除术,术中识别SLN,至少有1枚显影。切除显影的SLN,然后进行系统的盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结切除术+根治性子宫切除术。SLN单独送病理检查,先用HE染色,当SLN病理学为阴性时,再进一步进行连续切片,并用细胞角蛋白AE1/AE3免疫组织化学染色进行检测,以评估有无微转移。非前哨淋巴结(nSLN)仅采用常规HE染色检查。结果:100例患者均至少有1枚SLN显影,双侧显影的有71例,单侧显影的29例,27例患者发现SLN转移,其中宏转移(MAC)14例,微转移(MIC)13例;双侧显影SLN检出率(35.21%)高于较单侧显影(6.9%),χ 2=8.375,P=0.004;假阴性2例,总假阴性率2%,这2例患者均为单侧显影,转移淋巴结位于SLN显影的对侧盆腔,并且均存在淋巴脉管间隙侵犯(LVSI);SLN超分期的特异性为97.26%(95%CI:93.52%～101.01%),准确性为99%(95%CI:97.05%～100.95%)。结论:连续切片超分期能提高微转移的检出率,尤其是在双侧均有显影的情况下,能减少假阴性率,提高微转移诊断的敏感性,对SLN进行连续切片超分期可能会成为宫颈癌术后病理推荐的方法。第四部分 高危型HPV-DNA检测的在宫颈癌前哨淋巴结微转移的研究目的:检测HPV-DNA在宫颈癌前哨淋巴结中的表达,对比常规病理检查发现前哨淋巴结转移的阳性率,探讨HPV-DNA在发现宫颈癌淋巴结微转移中的价值。方法:应用荧光定量PCR检测HPV-DNA在ⅠA2-ⅡA2期宫颈癌病灶及前哨淋巴结中的表达,比较HPV-DNA在宫颈癌原发病灶和前哨淋巴结中是否具有一致性,并对比前哨淋巴结中HPV-DNA的表达与病理组织学诊断前哨淋巴结转移的阳性率;分析前哨淋巴结中HPV-DNA的阳性表达与宫颈癌患者临床、病理参数的关系。结果:100例ⅠA2-ⅡA2期宫颈癌患者共检出前哨淋巴结345枚,荧光定量PCR与常规组织病理学检测前哨淋巴结转移的阳性率分别为31.6%(109/345)和 12.8%(44/345)(P<0.001);病理学诊断的 14 例 SLN 转移的其HPV-DNA表达均为阳性;而82例病理学阴性的SLN中有14例HPV-DNA也为阳性,将这14例患者的SLN进行病理超分期,发现有13例病理超分期阳性。SLN中HPV-DNA的阳性表达与宫颈癌患者的临床分期、肿瘤直径大小有关(P<0.05),与患者年龄、间质浸润、分化程度、LVSI、SCCAg等均无关(P>0.05)。结论:检测早期宫颈癌盆腔淋巴结中的HPV-DNA表达较传统的病理学检查而言,能提高微转移的检出率,对更准确地指导术后辅助治疗、改善预后有积极意义。总结:1.宫颈癌前哨淋巴结示踪的可行性及对盆腔淋巴结转移诊断的Meta分析表明SLN技术对于诊断宫颈癌淋巴结转移敏感性高,常规病理检查与病理超分期对诊断淋巴结转移诊断的优势还需更大样本量的结果来验证,示踪剂的选择、肿瘤的大小是总检出率、双侧检出率的主要影响因素。2.宫颈癌进行CNP示踪前哨淋巴结的初步临床研究结果表明具有可行性和安全性。3.SLN进行连续切片病理检查能提高微转移的检出率,尤其是在双侧显影的情况下能减少假阴性率,提高诊断准确性。4.检测宫颈癌盆腔淋巴结中的HPV-DNA表达较传统的病理学检查而言,能提高微转移的检出率,对更准确地指导术后辅助治疗、改善预后有积极意义。