建立城镇职工基本医疗保险制度是中国在医疗保障领域中的一项重大改革举措.在福利型公费劳保医疗制度向保险型城镇职工保障制度实现平稳转换后,现已开始进入完善管理、实现经济和社会全面、协调、可持续发展的"优化管理"和体现"社会公正"的新阶段.上海的医疗保险政策在国家规定"统帐结合"的基础上,重点提高了对门诊费用的保障程度.由于门诊费用具有占基金支出比例大、需求弹性高、监管困难等特点,成为该市医保管理中的重点和难点问题.该文从社会主义初级阶段经济发展的现实水平和该市医保政策的特点出发,应用公共政策与理性人行为互动的理论,对医保政策对参保职工门诊就医行为影响进行了实证分析,总结和提示本市参保职工门诊服务利用的特点和存在问题.并针对该市参保职工门诊就医行为恶性循环的动因和作用机制,按照提高资源配置效率、增进社会福利、优化医保保障的目标要求,提出完善管理的总体思路和设想.资料来源1、2002年、2003年上海市医疗保险参保职工网上交易数据资料. 2、2002年、2003年上海市医疗保险定点医院申报结算资料. 3、上海市基本医疗保险制度2003年统计分析报告 4、上海卫生年鉴、上海统计年鉴等统计资料.研究方法 1、政策学评价方法.利用政策学中的比较分析、利益冲突分析等方法,系统分析参保职工所处的政策环境及促使其理性选择的政策动因. 2、统计学方法.对全市近700万参保职工的门诊服务利用数据进行了统计分析.主要研究成果 1、明确了实现医保费用管理和优化保障是同一问题的两个方面,具有理论逻辑上的一致性. 2、量化验证了医保政策与参保职工门诊就医行为之间的互动关系. 3、形成了该市参保职工门诊就医行为恶性循环模型的理论归纳. 4、提出了该市参保职工门诊就医行为优化的理论模型和政策思路