论文部分内容阅读
目的:慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的终末期表现及最主要的死因,其预后差,死亡率高,是21世纪心血管领域的两大挑战之一,严重威胁患者的生活质量及健康寿命。对心衰患者进行严重程度判断和预后评估,积极给予临床干预,可改善预后。心力衰竭病理生理机制复杂,常伴有甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平升高,提示PTH可能参与其发生发展过程。检测慢性心力衰竭患者血液中甲状旁腺激素的水平,探讨其与慢性心力衰竭严重程度及近期预后的相关性,并指导临床积极干预,改善预后。方法:连续入选2017年01月-2018年12月就诊于河北医科大学第二医院心内三科住院的慢性心力衰竭患者84例为心衰组。心力衰竭的诊断参考2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南。其中男性54例,女性30例,平均年龄(64.40±11.58)岁。病因:缺血性心肌病23例、高血压心脏病16例、扩张型心肌病23例、心脏瓣膜病22例。选取同期于河北医科大学第二医院心内三科住院的非心力衰竭患者21例为对照组。其中男性9例,女性12例,平均年龄(65.71±11.71)岁。1.临床资料采集:(1)基本信息:如年龄、性别、联系方式等基本资料。(2)个人病史:现病史、既往史、吸烟史以及用药情况。(3)检验学检测:入院后2小时内抽取静脉血测定N-末端B型利钠肽(N-terminal B-type brain natriuretic peptide,NT-proBNP);于次日清晨抽取静脉血测定PTH及血肌酐,血清钙,总胆固醇等生化指标;并计算心衰患者内生肌酐清除率(ECCr)。(4)影像学资料:由河北医科大学第二医院心超室采用简化的Simpson法测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。2.研究设计:(1)对照组和心衰组2组间PTH水平及其他临床资料进行统计学分析。(2)依据NYHA分级标准将心衰组分为NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级3组,3组间PTH水平及其他临床资料进行统计学分析。(3)心衰组PTH与NYHA分级各组间有统计学差异的指标进行相关性分析。(4)依据出院后1个月时随访结果有无终点事件(包括心功能恶化,心衰再住院和心源性死亡),将患者分为终点事件组和无终点事件组,2组间PTH水平及其他临床资料进行统计学分析,筛选出有统计学意义的指标,以均数、中位数或固定分级为标准转换成等级资料,进行多因素logistic回归分析,探讨PTH对慢性心力衰竭患者近期预后的判断价值。3.统计学分析:各组试验采用SPSS21.0软件处理实验数据,所有数据均进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数表示。组间率的比较用卡方检验。两独立样本比较,符合正态分布和方差齐性的进行t检验,不符合的进行Wilcoxon秩和检验。多个独立样本之间比较,符合正态分布和方差齐性的选用单因素方差分析,不符合的选用Kruskal-Wallis秩和检验,组间两两比较选用LSD和SNK检验。相关分析符合正态的计量资料采用Pearson相关,不符合正态或为计数资料的采用Spearman相关。独立危险因素的评估用多因素logistic回归进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.总体描述(1)入选慢性心力衰竭患者84例为心衰组,年龄42~96岁,平均为(64.40±11.58)岁。(1)按性别统计:男性54例(64.29%),女性30例(35.71%);(2)按病因统计:缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy)23例(27.38%)、高血压心脏病(Hypertensive heart disease)16例(19.05%)、扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)23例(27.38%)、心脏瓣膜病(valvular heart disease)22例(26.19%);(3)按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级统计:NYHAⅡ级20例(23.81%),NYHAⅢ级37例(44.05%),NYHAⅣ级27例(32.14%);(4)按有无终点事件统计:无终点事件组61例(72.62%),终点事件组23例(27.38%)。(2)选取同期于河北医科大学第二医院心内三科住院的非心力衰竭患者21例为对照组年龄46~91岁,平均为(65.71±11.71)岁,其中男性9例(42.86%),女性12例(57.14%)。2.心衰组与对照组临床资料比较(1)性别(Gender)、年龄(Age)、血清钙(Ca)、总胆固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LOL)、糖尿病患病率(Prevalence of diabetes mellitus)、高血压患病率(Prevalence of hypertension)、吸烟率(Smoking rate)均无统计学差异(P>0.05)。(2)心衰组与对照组患者的PTH水平分别为77.90(47.65),27.10(16.40);NT-proBNP水平分别为3626.47(2035.42),56.00(56.25);Scr水平分别为97.50(36.13),81.00(19.32)。心衰组的PTH、NT-proBNP和Scr水平显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.005)。(3)心衰组与对照组患者LVEF(%)分别为33.95(9.31),63.92(4.95)。心衰组的LVEF(%)显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.005)。3.NYHA分级各组间临床资料比较(1)性别、年龄、血清钙、总胆固醇、低密度脂蛋白、吸烟率、心衰原因均无统计学差异(P>0.05);(2)Scr水平的比较:NYHAⅡ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组的Scr水平分别为85.50(40.73),96.00(33.55),110.00(51.00)。NYHAⅡ级与Ⅲ级比较,Ⅳ级与Ⅲ级比较,Scr水平无统计学差异(P>0.05)。NYHAⅣ级与Ⅱ级比较,Scr水平显著升高,差异具有统计学意义(P<0.005);(3)ECCr的比较:NYHAⅡ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组的ECCr水平分别为62.00(38.74),63.74(34.41),48.65(34.78)。NYHAⅡ级与Ⅲ级比较,Ⅳ级与Ⅲ级比较,ECCr水平无统计学差异(P>0.05)。NYHAⅣ级与Ⅱ级比较,ECCr水平降低,差异具有统计学意义(P<0.05);(4)PTH水平的比较:NYHAⅡ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组的PTH水平分别为38.45(20.22),72.30(32.85),99.70(53.00)。NYHAⅣ级的PTH水平显著高于Ⅲ级,Ⅲ级显著高于Ⅱ级,差异均具有统计学意义(P<0.005);(5)NT-proBNP水平的比较:NYHAⅡ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组的NT-proBNP水平分别为1485.86(1527.41),3692.47(741.86),9900.00(8730)。NYHAⅣ级的NT-proBNP水平显著高于Ⅲ级,Ⅲ级显著高于Ⅱ级,差异均具有统计学意义(P<0.005);(6)LVEF(%)的比较:NYHAⅡ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组的LVEF(%)分别为40.85±4.58,33.84±4.18,27.02±4.64。NYHAⅣ级的LVEF(%)显著低于Ⅲ级,Ⅲ级显著低于Ⅱ级,差异均具有统计学意义(P<0.005)。4.心衰组PTH与NYHA分级各组间有统计学差异的指标进行相关性分析PTH与NT-proBNP呈正相关(r_s=0.744,P<0.005);与NYHA分级呈正相关(r_s=0.705,P<0.005);与Scr呈正相关(r_s=0.365,P<0.005);与LVEF(%)呈负相关(r_s=-0.684,P<0.005);与ECCr呈负相关(r_s=-0.350,P<0.005)。5.终点事件组与无终点事件组临床资料比较对于可能影响慢性心力衰竭近期预后的因素,两组间比较发现,(1)性别、年龄、血清钙无统计学差异(P>0.05);(2)终点事件组与无终点事件组的PTH水平分别为114.00(45.30),65.10(43.42);NT-proBNP水平分别为11800.00(4569.10),3380.00(1710.93)。终点事件组的PTH、NT-proBNP水平显著高于无终点事件组,差异均具有统计学意义差异(P<0.005);(3)终点事件组与无终点事件组的Scr水平分别为108.00(34.00),89.70(36.30)。终点事件组的Scr水平高于无终点事件组,差异具有统计学意义(P<0.05)。(4)终点事件组与无终点事件组的ECCr水平分别为46.84(34.91),63.34(33.3)。终点事件组的ECCr水平低于无终点事件组,差异具有统计学意义(P<0.05)。(5)终点事件组与无终点事件组的LVEF(%)分别为25.37(5.33),34.86(5.90)。终点事件组的LVEF(%)显著低于无终点事件组,差异具有统计学意义(P<0.005)。6.终点事件组与无终点事件组有差异的因素行多因素logistic回归分析以有无终点事件发生(未发生=0,发生=1)为应变量,以NT-proBNP(<450pg/mL=1,450≤NT-proBNP<1700pg/mL=2,1700≤NT-proBNP<4200pg/mL=3,≥4200pg/mL=4)、Scr(<97.5mmol/L=0,≥97.5 mmol/L=1)、ECCr(<60.31mL/min*1.73m~2=0,≥60.31mL/min*1.73m~2=1)、LVEF(%)(<33.31%=0,≥33.31%=1),PTH(<77.90pmol/L=0,≥77.90 pmol/L=1)、NYHA分级(Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=4)为自变量,行多因素logistic回归分析示:PTH(P=0.032,OR=7.046)、NT-proBNP(P=0.022,OR=5.547)是慢性心力衰竭近期预后的危险因素;LVEF(%)(P=0.018,OR=0.113)是慢性心力衰竭近期预后的保护因素。结论:1.PTH在慢性心力衰竭患者中显著增高,随NT-proBNP水平升高及NYHA分级增加而升高,随LVEF(%)下降而升高;PTH可作为慢性心力衰竭患者心衰严重程度的评价指标之一。2.PTH、NT-proBNP和低LVEF(%)为慢性心力衰竭近期预后的危险因素,且PTH可作为慢性心力衰竭近期预后的独立危险因素之一。