背景及目的:自发性脑出血(Spontaneous intracerebral hemorrhage,s ICH)是由于非外伤等因素作用,导致颅内小动静脉或者毛细血管发生病变进而破裂引起的自发性脑血管病。s ICH是一种多因素疾病,受环境和遗传等因素共同作用,高血压是s ICH最常见的危险因素,高血压患者约有30%的可能性发生脑出血,而约95%的脑出血患者伴有高血压病史。据统计,s ICH约占所有脑卒中患者的10-15%,全世界每年大约有400万例患者发病。尽管如此,随着全球老龄化进程的快速发展,老年人所占的人口比例逐渐增高;与此同时,应用抗凝和抗血小板药物治疗的患者也在不断增加,综合以上这些因素,使得s ICH的发病率呈逐年上升趋势。s ICH具有极高的病死率和致残率,其发病30天时的中位死亡率高达35-52%,其中一半的死亡患者发生在发病的前48小时;此外,在所有幸存者中,只有约25%的患者在发病后6个月有望恢复功能独立。在过去的几十年里,关于s ICH治疗的争论仍在继续。临床上,尝试通过积极手术干预清除颅内血肿,可及时解除血肿对周围脑组织的机械性压迫,使周围受到压迫的正常神经元得到恢复,并迅速降低颅内压力;同时减轻血肿的毒性分解物对于脑组织的毒性作用,可减轻脑出血后脑组织的继发性损伤改善患者预后。因此,理论上,对s ICH患者越早行手术干预,其临床预后就越好。然而,研究指出,约1/3的s ICH患者在发病后20小时内出血量会增加;同时也有研究发现,超早期手术(发病时间<6小时)患者的预后较差,原因就是这些患者术后的再出血率较高,这些因素严重限制了超早期手术在s ICH中的应用。“点征”作为一个预测脑出血患者血肿扩大的危险因素,近来受到大家的广泛关注。一项大型的前瞻性临床研究证实,“点征”阳性患者发生血肿扩大的机率为60.7%,而“点征”阴性患者仅为21.6%;且发生血肿扩大的患者中,“点征”阳性患者血肿增加的体积明显多于“点征”阴性患者。也就是说,对于“点征”阴性的s ICH患者,其发生血肿扩大的机率相对较小,且发生血肿扩大后,其增加的血肿体积较小,对患者的不利影响就相对较低。考虑到超早期手术可带给患者的好处,需要我们权衡利弊得失。鉴于此,以“点征”阴性作为s ICH患者是否行超早期手术的指标成为我们研究的重点。现有研究证实,与药物保守治疗相比,手术干预治疗并不能给患者带来确切的益处。另一方面,强有力的证据证实,较之于单纯的药物治疗,手术干预加药物治疗可明显降低s ICH患者的病死率和致残率。因此,在临床实践中,我们需要根据患者的实际情况,综合考虑患者的出血部位、出血量以及出血有无增加、凝血功能、发病年龄、发病时间、意识状态的变化等因素进行多方面评估,最终为不同的患者制定个体化治疗方案。对于那些出血量较小(幕上出血量<30 m L、幕下出血量<10m L)、神经功能损伤较轻、意识状态较好的患者,多采取保守治疗,但需密切观察患者意识变化,定时行头颅CT检查,若发现患者意识加深,血肿量增加,则考虑进一步行手术干预。对于那些出血量多、出血位置较危险、意识状态呈进行性下降的重症患者,则需在立刻应用药物治疗的基础上尽快行手术干预治疗。临床上,常用的手术方式包括传统的大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、内镜辅助下血肿清除术以及立体定向血肿穿刺术等。传统的大骨瓣开颅血肿清除术是过去手术治疗s ICH最常用的手术方式,其能够最大限度暴露术区,术者可在直视条件下对血肿进行最大程度地清除,同时可清晰看到较小的出血点,从而进行彻底地止血;手术最后还可以去除骨瓣,以达到充分减压的目的,有效地缓解了血肿对周围正常脑组织的压迫作用。但是,在临床实践中,临床工作者发现该术式的缺点亦非常明显,其手术操作复杂、持续时间长、术中出血量多、手术本身对脑组织创伤大,术后并发症多等,术后患者的致残率与致死率高,这些缺点严重限制了传统的大骨瓣开颅血肿清除术在s ICH治疗中的应用。近年来,随着微创理念的深入普及以及微创设备和技术的快速发展,使得最近二十几年来微创手术在s ICH中的应用得到了长足的发展,越来越多的临床工作者倾向于选择微创手术进行血肿清除,并取得了一定的治疗效果。但是,微创外科手术治疗s ICH的临床效果仍待论证,鉴于此,我们课题组对相关议题进行了系统的研究。在本研究中,我们的目标是探讨微创外科治疗颅内不同位置s ICH的临床效果以及“点征”作为超早期穿刺引流术治疗幕上s ICH的预测因素的安全性和有效性。我们的研究结果表明,较之于传统开颅血肿清除术,穿刺引流术和神经内镜血肿清除术两种手术方式治疗幕上脑叶、基底节区以及小脑s ICH是安全和可靠的,为手术干预s ICH提供了可靠的临床证据;同时证明“点征”阴性作为超早期穿刺引流术治疗幕上自发性脑出血的预测因素是安全和可靠的,值得临床推广。方法:本研究中,所有患者在收住我科后,均严格按照美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》接受标准化治疗。手术干预方式包括穿刺引流术、神经内镜血肿清除术、开颅血肿清除术三种。最后,在探讨“点征”作为超早期穿刺引流术治疗幕上s ICH预测因素的安全性和有效性部分,所有患者全部接受穿刺引流术,分为超急性期手术组(发病到手术时间间隔<6 h)和常规手术组(发病到手术时间间隔≥6h)。结果:实验一:穿刺引流术、神经内镜血肿清除术和开颅血肿清除术治疗幕上脑叶自发性脑出血的临床效果对比(1)穿刺引流术和神经内镜血肿清除术治疗幕上脑叶s ICH的并发症更少,临床治疗效果更佳;(2)对于血肿量>60m L,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)4-8分的重症患者,神经内镜血肿清除术组患者预后优于穿刺引流术和开颅血肿清除术组患者;(3)神经内镜血肿清除术是三种手术方式治疗幕上脑叶s ICH效价比最高的一种手术方式,具有更少的手术并发症、更低的死亡率以及更好的临床预后。实验二:穿刺引流术、神经内镜血肿清除术治疗基底节区自发性脑出血的临床效果对比(1)较之于穿刺引流术,神经内镜血肿清除术可更快更彻底地清除血肿,但侵袭性相对较大;(2)对于血肿量<60 m L,GCS 9-14分的基底节区s ICH患者,穿刺引流术组患者预后优于神经内镜血肿清除术;(3)较之于神经内镜血肿清除术,穿刺引流术是治疗基底节区s ICH效价比更高的一种手术方式,具有更少的手术并发症及更好的临床预后。实验三:穿刺引流术、神经内镜血肿清除术和开颅血肿清除术治疗小脑自发性脑出血的临床效果对比(1)穿刺引流术和神经内镜血肿清除术治疗小脑s ICH的治疗效果要优于开颅血肿清除术;(2)对于四脑室压迫I级患者,穿刺引流术的治疗效果明显优于神经内镜血肿清除术和开颅血肿清除术;(3)对于四脑室压迫II和III级患者,神经内镜血肿清除术的治疗效果明显优于穿刺引流术和开颅血肿清除术;(4)对于年龄>60岁的患者,穿刺引流术和神经内镜血肿清除术的治疗效果明显优于开颅血肿清除术。实验四:“点征”作为超早期穿刺引流术治疗幕上自发性脑出血的预测因素的安全性和有效性(1)“点征”阴性患者行超早期手术并不会增加术后再出血率,也不会增加术后并发症,同时可较少血肿周围水肿;(2)对于出血量>60 m L组和GCS 4-8分组两组病情较重的患者,超急性期手术组患者的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score,GOS)要明显高于常规手术组患者。结论:通过本研究我们主要得出了以下结论:1.较之于传统开颅血肿清除术,穿刺引流术和神经内镜血肿清除术两种手术方式治疗幕上脑叶、基底节区以及小脑s ICH是安全和可靠的。2.“点征”阴性作为超早期穿刺引流术治疗幕上自发性脑出血的预测因素是安全和可靠的。我们的研究为s ICH的手术干预治疗提供了可靠的临床证据,并为s ICH的超急性期手术干预提供了新的思路。