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第一部分 半月板前、后角附着点的临床解剖研究目的:1、观察膝关节内、外侧半月板前、后角胫骨附着处的位置、解剖形态学特点,并测量内、外侧半月板胫骨附着处的横径、前后径以及前、后角附着处之间的几何中心连线的距离;2、观察内、外侧髁间嵴的形态特点以及与内、外侧半月板前、后角附着点的解剖关系;确定同时行内、外侧半月板移植联合前交叉韧带重建手术时完成胫骨骨隧道的可行性;3、探讨相关测量值对半月板移植手术操作的参考意义。方法:分别解剖12具尸体膝关节标本内、外侧半月板的前、后角及前、后交叉韧带。观察内、外侧髁间嵴的形态特点并测量其前后径,观察外侧半月板前角附着点与外侧髁间嵴以及前交叉韧带胫骨止点的位置关系,观察外侧半月板后角与外侧髁间嵴的位置关系,测量外侧半月板前角附着点的横径及纵径,测量外侧半月板后角附着点的横径及纵径,测量外侧半月板前、后角附着点中心点的距离。观察内侧半月板前角附着点与前交叉韧带胫骨止点的位置关系,观察内侧半月板后角与内侧髁间嵴的位置关系,测量内侧半月板前角附着点的横径、纵径、与胫骨平台平面的成角,测量内侧半月板后角附着点的横径和纵径,测量内侧半月板后角附着点中心点到外侧半月板后角附着点中心点的距离,测量内、外侧半月板中心点的距离。在膝关节标本上模拟关节镜下骨栓固定钻骨道方法,使用弧形胫骨定位器分别定位前角、后角,由胫骨内侧皮质打入骨道至内、外侧半月板附着点,判断内、外侧半月板后角之间骨道是否相通。去除关节囊及半月板胫骨韧带,将膝关节由伸直位至极度屈曲位,测量外侧半月板前缘前后移位距离。结果:前交叉韧带胫骨止点位于内侧髁间棘的前外侧,形状不规则,大致可分为三角形(7例)、椭圆形(3例)、四边形(2例),最大前后径(15.51±1.04)mm,最大左右径(9.77±0.62)mm。外侧半月板前角附着点与前交叉韧带胫骨止点在三维空间上存在一定的“交叉覆盖”关系,即前角的前半部分与ACL胫骨止点的外缘并列,两者之间并有纤维相连,前角的后半部分附着于前交叉韧带之后的胫骨髁间嵴,前角附着点的轴线与外侧髁间嵴的轴线成夹角。外侧半月板前、后角附着处以外侧髁间嵴为间隔,外侧髁间嵴短且高隆,外侧髁间嵴前后径平均为(8.69±1.03)mm;外侧半月板前角附着点位于髁间嵴前方的深沟内,以外侧踝间棘轴线为界可将前角分为前、后两部分,前角前半部分与ACL胫骨附着点之间有纤维相连并呈平行走形,前后径平均为(7.95±0.96)mm、横径平均为(4.70±0.64)mm;前角的后半部分最后缘位于外侧髁间嵴轴线内侧(4.52±0.59)mm;外侧半月板后角附着于外侧髁间嵴后方,前后径(14.76±2.24)mm、横径(4.42±0.66)mm,后角的横径基本等同于外侧髁间棘的宽度,后角前缘紧邻外侧髁间嵴的后缘,外缘紧邻胫骨外侧平台的弧形软骨缘,内缘位于外侧髁间嵴最高点轴线的延长线上,前、后角附着点中点的距离为(17.68±1.42)mm。内侧半月板前、后角附着处以ACL胫骨止点和内侧髁间嵴为间隔,内侧髁间嵴长且平缓,内侧髁间嵴前后径平均为(13.20±1.03)mm,内侧半月板前角位于ACL胫骨止点前方的斜坡上,其止点斜面与胫骨平台夹角为(38.21±2.25)°,前角最大前后径为(9.96±0.75)mm、最大横径为(8.21±0.67)mm,后角附着处位于后交叉韧带前方、内侧髁间嵴后缘的胫骨后髁间凹,后角附着点位于内侧髁间崤轴线内侧(4.58±0.51)mm;后角附着处的前后径平均为(9.77±0.96)mm,横径平均为(5.51±0.61)mm;内侧半月板前、后角附着点中点的的距离为(35.90±2.30)mm。内、外侧半月板前角附着点中点的距离为(17.02±1.45)mm,后角附着点中点的距离为(11.98±1.44)mm,前交叉韧带的中点与内侧半月板的前角中心点的距离为(17.88±0.79)mm。使用8mm宽的骨凿紧贴前交叉韧带胫骨止点的外缘经外侧半月板前、后角附着点做骨槽,骨槽恰经过外侧髁间嵴并将髁间嵴凿除,但仍有外侧半月板前角后半部分的附着点未能在骨槽内。去除关节囊及半月板胫骨韧带后,膝关节由伸直位至极度屈曲位,外侧半月板明显后移,前缘向后方移位的最大距离为(10.79±0.58)mm。结论:(1)外侧半月板前角止点的后半部分位于前交叉韧带胫骨止点的后方,外侧半月板移植时使用骨桥法(紧贴前交叉韧带外缘)有可能会使前角定位点外移,使用骨栓法可将前角定位于前交叉韧带的后方,更接近解剖位点;(2)内、外侧半月板前、后角胫骨附着点位置距离允许内、外侧半月板移植同时行ACL重建,但建议使用小直径钻头;(3)外侧半月板前半部分在膝关节屈伸过程中前后移位张力大,移植手术应尽量保留外侧半月板前方脂肪组织,以供半月板移植物缝合固定。(4)半月板的前、后角并非附着于髁间嵴,外侧半月板前角与外侧髁间棘轴线呈夹角,后角内缘位于外科髁间嵴轴线上,内侧半月板前、后角位于内侧髁间嵴轴线的外侧,因此使用平片以髁间嵴为标志进行半月板匹配可能导致半月板偏小;CT可以更好的观察髁间嵴及周围骨性标志以更好地判断半月板附着点,通过CT进行移植物匹配可能比平片更有优越性。(5)内侧半月板前角位于胫骨平台最前缘的斜坡上,半月板移植骨栓固定时直行骨道前方皮质易碎裂,应改作V型骨道以保证骨道壁的完整性;第二部分 同种异体半月板移植的临床随访目的:总结同种异体半月板移植手术的中远期疗效,探讨关节镜下同种异体半月板移植的适应症、手术技术和技巧、术后功能、影像学表现、并发症、康复等问题,总结手术经验,提供临床参考。方法:我院自2007年1月至2013年12月共进行73例同种异体半月板移植,完成随访61例(65侧),平均随访时间31.0个月(6m~80m),其中男性36例,女性25例,平均年龄32.3岁;其中左膝外侧半月板移植21例,右膝外侧半月板移植35例,左膝内侧半月板移植3例,右膝内侧半月板移植6例;外侧盘状半月板26例,内侧半月板桶柄样撕裂2例,外侧半月板桶柄样撕裂1例;合并前交叉韧带损伤13例,合并Ⅰ°软骨损伤4例,Ⅱ°软骨损伤7例;Ⅲ。软骨损伤11例,Ⅳ°软骨损伤8例;一期同时行关节镜检查、半月板移植手术34例,二期半月板移植手术27例,首次切除手术至二次移植手术的时间平均为36.6周;同时行内、外侧半月板移植3例;使用VAS评分法评价患者膝关节疼痛程度;功能评分包括IKDC评分、Lysholm评分、Tegner活动评分、患者膝关节活动范围;询问患者如果再次出现相同病情是否愿意接受此手术治疗。对于同时行前交叉韧带重建的患者,体格检查膝关节稳定性,包括前抽屉试验、Lachman试验。最后随访时拍摄负重位双膝关节正位片和非负重位患膝MRI,冠状位评估半月板是否外移,并记录最大外移距离和突出比。评估半月板移植侧间室的关节软骨损伤程度。判断突出比、软骨损伤等级与临床结果的相关性;评估移植半月板体内的信号强度和半月板与关节囊的愈合程度。必要时进行二次关节镜探查。采用SPSS19.0统计软件(SPSS Inc.,美国),对患者术前和随访时的关节活动度采用Wilcoxon秩和检验,VAS疼痛评分、IKDC评分、Lysholm评分、Tegner活动评分的比较采用配对设计资料t检验,检验水平α值取双侧0.05。对软骨损伤分级的比较采用χ2检验。对内侧与外侧半月板移植临床效果之间、单纯半月板移植手术与合并ACL手术两组效果之间差异的比较采用重复测量资料方差分析。使用Pearson线性相关检验和Spearman秩相关检验分别判断突出比、软骨损伤等级与临床结果的相关性。结果:61例患者获得随访,其中有4例进行二次关节镜探查。平均手术时间2.05小时,前角由外向内缝合平均2.28针,体部由内向外缝合平均3.95针,后角由内向内缝合平均3.03针。48例(78.7%)患者表示如果再次出现相同病情是否愿意接受此手术治疗。住院时间平均24.79天;平均住院费用为58318.25元;所有患者术前均检查均为Rh阳性。42例(68.9%)表示愿意接受手术,15例(24.6%)表示“考虑”,4例(6.5%)拒绝接受此手术。61例患者在移植手术后随访时主观症状改善明显,在VAS疼痛评分、IKDC评分、Lysholm评分改善程度方面差异性有统计学意义(P<0.05),但关节活动度、Tegner活动评分差异没有统计学意义(P>0.05)。外侧半月板移植和内侧半月板移植之间,以及单纯半月板移植手术和同时行ACL重建手术两组之间,术后关节活动范围、VAS疼痛评分、IKDC评分、Lysholm评分、Tegner活动评分改善程度差异没有统计学意义(P>0.05)。合并交叉韧带患者体格检查Lachman试验阴性,前抽屉试验阴性,膝关节保持有良好的稳定性,但术后膝关节屈膝范围较术前下降。所有患者最后随访时均行X片、MRI检查。双膝负重位平片显示患膝内、外侧间隙无明显改变。MRI结果判读均由同一位主刀医生与放射科主任医师独立进行。随访时MRI显示关节无积液13例,少量积液21例,中等积液20例,大量积液7例。移植半月板会再次损伤,根据Stoller异体半月板评价标准,无损伤13例、Ⅰ°损伤25例、Ⅱ°损伤17例、Ⅲ°损伤6例。半月板与关节囊均愈合,未见分离。54例(88.5%)移植半月板有不同程度地向外侧突出,其中2例完全脱出于胫骨平台外侧,平均最大外移距离为(3.39±0.90)cm,平均突出比为33.73%。内侧半月板移植与外侧半月板移植后MRI显示移植物突出、突出比差异没有统计学意义(P>0.05)。突出比与关节活动度、VAS疼痛评分、IKDC评分、Lysholm评分、Tegner活动评分均无相关性(P>0.05)。软骨损伤与关节活动度、Tegner活动评分无相关性(P>0.05),软骨损伤与VAS疼痛评分正相关(P<0.01),软骨损伤与Lysholm评分、IKDC评分负相关(P<0.01)。1例患者伤口延迟愈合取腱伤口脂肪液化,有2例出现术后关节粘连并需麻醉下手法推拿,且均为合并前交叉韧带重建术患者。1例关节感染;1例患者外侧半月板移植同时行胫骨平台骨折内固定术,内固定螺钉进入关节内,术后2周二次手术调整螺钉位置。1例手术失败。1例患者术后出现半月板移植物脱位,二次手术予以再次异体半月板复位后再缝合,术后恢复正常。结论:半月板移植物可以与关节囊达到满意愈合,同种异体半月板移植可以有效缓解半月板缺损患者的疼痛和改善膝关节功能,是治疗半月板缺失后出现早期临床症状患者的有效手段。