目的通过对冠心病合并肿瘤患者胸部放疗的观察分析研究,初步明确此类患者接受胸部放疗对心脏的影响,探索患者自身因素、放射治疗物理学因素与放射性心脏损伤发生的关系,探索冠心病合并肿瘤患者的胸部放疗心脏限量,以及患者症状及心电图检查对冠心病患者放射性心脏损伤的预测价值。方法收集2017年6月至2018年6月就诊于青岛大学附属医院行胸部放疗的患者。筛选出符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准(WS 319-2010)》;病理学诊断明确为胸部肿瘤,首次放疗,并且接受了全程放疗;全部具有放疗前、放疗结束时及放疗开始后3个月心脏超声;放疗期间每周均检查心电图;ECOG评分0-1分。排除肿瘤发生心包转移患者;心肌病、心脏瓣膜病患者;随访资料不完整患者;行冠脉支架置入或冠脉搭桥术者。所有患者在胸部放疗进行前均已经签署放疗知情同意书。患者取仰卧位,平躺于模拟机床,由放疗技师制作热塑性固定体膜,固定患者体位,后至CT模拟室,进行CT扫描,扫描后上传图像,由放疗医师在CT图像上进行靶区及危及器官勾画,确定处方剂量以及危及器官剂量限值。物理师制定放疗计划,计划验证后开始放射治疗,患者均采用常规分割方式照射:单次1.8-2Gy,每周5次,周六周日休息。所有患者放疗期间均未行同步化疗。搜集患者病例资料,包括:年龄、性别、肿瘤类型、放疗期间是否遵心血管内科医师医嘱接受规范冠心病治疗(根据相关心脏病指南,予以抗血小板聚集、抗凝、调脂等治疗)。观察患者在放疗前、放疗结束后、放疗开始后3个月时心脏超声(测定心室内径、心室舒张末内径、心房内径、左心室射血分数值、心输出量评价心功能、瓣膜等),患者放疗后心脏超声出现改变,即认为出现RIHD;放疗期间每周心电图(是否出现ST-T段改变、心律不齐等);患者放疗期间是否出现心脏不适症状(胸闷、胸痛、心悸等)。记录患者心脏DVH相关参数包括心脏平均剂量以MHD表示,心脏1/3等效体积剂量以D1/3表示以及分别代表受到5Gy、10Gy、15Gy、20Gy、25Gy、30Gy、35Gy、40Gy、45Gy和50Gy以上剂量照射的心脏体积占心脏总体积的百分比的V5、Vl0、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50。根据《放射性心脏损伤诊断标准(GBZ 241-2012)》进行评价。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析、统计处理。结果本研究纳入的34名患者中,有11名发生了放射性心脏损伤,发生率为32%。患者的年龄、性别、肿瘤类型在放射性心脏损伤组与无放射性心脏损伤组无明显差异(P>0.05)。但不接受冠心病规范治疗组的放射性心脏损伤发生率明显高于接受冠心病规范治疗组(P=0.009),其中接受治疗组,放射性心脏损伤发生率为15%,不接受治疗组,放射性心脏损伤发生率为42.9%。接受冠心病规范治疗的患者急性放射性心脏损伤的发生率较未接受治疗的患者降低28%。Mann-Whitney精确检验,结果显示,发生放射性心脏损伤组与未发生放射性心脏损伤组在以下物理学参数中:V30-V45、D1/3,差别有统计学意义(P<0.05)。以上因素Logistic回归多因素分析,结果显示:是否接受规范冠心病治疗、V30是放射性心脏损伤的独立危险因素。其中V30≤20%、20%<V30≤30%、V30>30%的放射性心脏损伤发生率分别为:18%、36%、45%。受试者工作特征曲线证实:V30能预测放射性心脏损伤的发生,具有中等准确性。另外,对患者的症状是否阳性行卡方分析,差别无统计学意义(P=0.659),本研究提示症状对放射性心脏损伤无预测价值。而放疗期间心电图改变者放射性心脏损伤发生率为50%,心电图无改变者,放射性心脏损伤的发生率为16.67%,差别有统计学意义(P=0.036),放疗期间行心电图检查,对放射性心脏损伤有预测价值。结论1)冠心病患者在行胸部放疗过程中,遵心血管内科医师医嘱,根据相关心脏病指南接受规范治疗(抗血小板聚集、抗凝、调脂等)可以有效减少放射性心脏损伤的发生率,根据本研究,放射性心脏损伤发生率可减少约28%。2)冠心病患者胸部放疗剂量限定V30可预测放射性心脏损伤的发生,其中V30≤20%、20%<V30≤30%、V30>30%的放射性心脏损伤发生率分别为:18%、36%、45%。控制V30受照剂量能有效减少放射性心脏损伤的发生。3)对于冠心病合并肿瘤患者,放疗期间,临床上不能仅以是否出现胸闷、胸痛和心慌等症状,来判定放射性心脏损伤的发生与否。患者无症状或症状不显著,并不能代表患者无放射性心脏损伤的发生。经过本次研究,可对冠心病患者放疗期间每周行心电图检查,本研究提示心电图是否异常对放射性心脏损伤有预测价值,可指导临床治疗。