研究背景与目的：　　消化道肿瘤在老年人中的发病率高，其中胃癌是消化道肿瘤常见病。老年患者随着年龄增长，呼吸、循环、中枢神经、肝、肾等重要系统生理机能逐步衰退，对手术麻醉的耐受能力下降，特别是创伤大、刺激强、时间长等手术，容易导致围术期麻醉并发症。全身麻醉诱导气管插管期间喉镜置入、插入气管导管、套囊充气都是诱发患者心血管反应的主要原因。全身麻醉苏醒期因疼痛、咳嗽、拔除气管导管和吸痰等操作刺激可引起血压剧增、心率增快、心肌耗氧量增加等强烈的心血管应激反应，存在发生心脑血管意外的潜在危险，有效控制并预防拔管期不良反应，对降低术后并发症具有重要意义。因此，围手术期维持血流动力学的平稳对老年患者的生命安全和术后的早期康复都起着重要作用。　　右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）是一种高选择性α2－肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用。Dex通过激动α2受体来抑制交感神经的活动性并减少血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，减少由于气管插管、手术应激、麻醉苏醒和拔管引起的心血管应激反应，从而利于术中血流动力学维持稳定，以及降低围术期心、脑血管并发症发生率。但是，大量有研究证明，Dex静脉输注发生剂量相关的血压下降和心率减慢非常普遍。并且，目前麻醉诱导主要采用芬太尼家族类、丙泊酚等药物联合静脉用药，由于老年人药代动力学变化较大,麻醉诱导后不同时期容易发生循环波动。因此，探讨老年人患者联合使用 Dex的适合剂量以保障临床使用的有效性和安全性显得十分重要。　　创伤性血流动力学监测是重大手术和抢救危重病监测不可或缺的手段。Flotrac/Vigileo监测系统是经外周动脉连续监测心输出量的技术，只需经外周动脉穿刺置管，获取压力波形信号，通过患者的年龄、性别、身高和体重来自动调整实际的血管顺应性，以此获得相关参数。近年来Flotrac/Vigileo已被更多地引入临床应用中，可连续并精确的测量CO、SVI、SVV、CI、SV等血流动力学指标。　　因此，本研究使用不同负荷剂量右美托咪定输注，观察其对胃癌根治术老年患者全麻诱导期、全麻复苏期血流动力学变化，以及苏醒质量和不良反应的影响，探讨合适的右美托咪定负荷剂量，评价其临床应用的安全性与有效性，为临床推广应用提供理论依据。　　资料与方法　　1．病例选择选择期行气管插管全麻开腹胃癌根治术患者80例，ASA：Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～80岁。用数字表法随机分为右美托咪定低剂量组(D1组)、右美托咪定中剂量组（D2组）、右美托咪定高剂量组（D3组）及对照组（N组）等四组（n=20）。麻醉诱导前，D1、D2、D3组输注右美托咪定负荷剂量分别为0.3 ug/kg、0.5 ug/kg、1.0ug/kg，10min内输注完；N组输注同容量生理盐水。D1、D2、D3组均用0.5ug/（kg.h）维持；N组输注生理盐水10ml/h。　　2．麻醉方法患者入室后监测ECG、HR、SpO2、PETCO2、MAP、BIS值，局麻下行桡动脉穿刺连接FloTrac／Vigileo系统连续监测CI、SVI、SVV等血流动力学参数。四组患者均给予芬太尼3ug/kg静注、靶控输注丙泊酚（开始效应室浓度为1.0ug/ml）、顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg诱导。麻醉同时采用乳酸林格氏液5ml/kg扩容。插管后行机械通气，VT8-10ml/kg，控制PETCO2在35-45mmHg。麻醉维持：四组患者均持续泵注瑞芬太尼0.1-0.2 ug/（kg.min），TCI丙泊酚效应室浓度2.0-3.0 ug/ml；D1、D2、D3组均用0.5ug/（kg.h）维持泵注右美托咪定。隔断追加顺阿曲库铵0.1mg/kg维持肌松。BIS值维持在45～55之间，术中麻醉深度通过瑞芬太尼或者丙泊酚的剂量来调节。术中输液使用乳酸林格氏液与6％羟乙基淀粉容量比为2:1，输液量按生理需要量+额外补充量+出血量+血管扩张补充量计算，维持尿量在1～2ml/（kg﹒h）。手术结束前30min停止输注右美托咪定。缝皮结束，停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。术中当患者 HR﹤50次/分时，予阿托品0.5mg静注。当平均动脉压（MAP）﹤60mmHg时，予麻黄素5mg静脉注射。术毕送麻醉复苏室（PACU）。　　3.观察指标⑴记录各组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般情况，以及瑞芬太尼和丙泊酚的用量。⑵记录各组患者麻醉前（T1）、用药后10min（T2）、插管即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后10min（T5）、拔管前1min（T6）、拔管后1min（T7）、拔管后10min（T8）等时间点的 MAP、HR、CI、SV、SVV、SVI）的变化。⑶记录各组患者呼之睁眼、定向力恢复时间、拔管时间。⑷拨管后30min，VRS评分和Ramsay评分。⑸记录各组患者的恶心、呕吐、寒战、心动过缓等不良反应发生情况。　　4．统计学分析采用 SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间及组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，有序多分类资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　1.四组患者一般情况及丙泊酚、瑞芬太尼用量比较四组患者年龄、身高、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。D1组、D2组、D3组的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明显少于N组（P<0.05）；但D1组、D2组、D3组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。　　2.四组患者HR、MAP、CI、SVI、SVV值的变化比较与T1比较，N组、D1组HR、MAP在T4、T7时间点显著升高（P<0.05）；D2组HR、MAP在T2、T3、T5、T8时间点较T1降低（P<0.05），D3组HR在T2、T3、T5、T6时间点较T1降低（P<0.05），MAP在T2、T3、T4显著升高（P<0.05）。组间比较，D2、D3组的HR在T2、T3、T5、T8时间点低于N组和D1组（P<0.05），D2组、D3组的MAP在T4、T7时间点低于N组和D1组（P<0.05）；D3组的MAP在T2、T3时间点又高于D2组（P<0.05）。　　与T1比较，N组、D1组的CI值在T4、T7时间点升高(P<0.05）； D3组的CI值在T2、T3、T8时间点较T1低(P<0.05）。组间比较， D3组的CI值在T2、T3、T4时间点较D1、D2组低（P<0.05）；D2组的CI值在T4、T7时间点较N组低(P<0.05）。　　与T1比较，N、D1组的SVI在T3、T5、T8时间点较T1低（P<0.05），在T4、T7时间点较T1高（P<0.05）；D3组SVI在T2、T3、T5时间点较T1低（P<0.05）。组间比较，D2组SVI在T4、T7时间点较N组、D1组低（P<0.05）。但D2组SVI在T2、T3、T5时间点较D3组显著升高（P<0.05）。　　与T1比较，N、D1组的SVV在T3时间点升高（P<0.05）；D3组在T2、T3时间点升高（ P<0.05）。组间比较， D2组、D3组SVV在T3时间点低于N组、D1组（P<0.05）。　　3.四组患者呼唤睁眼时间、拔管时间、VRS、RAMSAY评分的比较四组患者的呼唤睁眼时间、拔管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。拔管后30min， D2组、D3组的VRS评分较N组明显降低（ P<0.05），而且D3组又低于D2组（P<0.05）；D2组、D3组的RAMSAY评分高于N组（P<0.05）。　　4.四组患者不良反应情况比较 D3组心动过缓有4例，发生率高于D2组（P<0.05）；N组寒颤有5例，发生率明显高于D1、D2及D3组（P<0.05）。其他各不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。　　结论　　1.右美托咪定负荷剂量0.5 ug/kg输注，利于维持老年胃癌根治术患者全麻诱导期血流动力学平稳。　　2.右美托咪定负荷剂量0.5 ug/kg输注，以0.5ug/（kg.h）维持，对胃癌根治术患者拔管期心血管反应的抑制效果好，且不延长苏醒时间，不良反应少。　　3．对老年胃癌根治术患者复合麻醉，右美托咪定负荷剂量0.5 ug/kg优于0.3 ug/kg和1.0 ug/kg。