研究目的本研究通过对南京市医疗责任保险合同及承保理赔数据进行回顾性分析,对比国内外医疗责任保险运行经验,探讨医疗风险的影响因素及医疗责任保险健康运行的关键问题对南京市医疗责任保险的影响,找出影响医疗责任保险健康运行的关键因素,为完善保险产品设计、承保理赔方式、医疗风险防范等方面提供参考依据,对南京市医疗责任保险运行提出可行性的建议,从而为国内医疗责任保险事业健康发展提供地区经验。研究方法通过查阅保险公司的业务系统,收集调取2017年4月-2018年10月南京市医疗责任保险承保清单和理赔清单的承保和投保数据。应用SPSS 22.0分析软件,采用组间比较t检验对2017-2018年两年连续承保的二级和三级医疗机构的住院人数、门诊人数、手术例数等影响保费系数的风险因素进行分析,应用组间比较χ~2检验和单因素、多因素logistic回归对赔付案件分级的医院等级、医院类型、是否住院、是否手术、责任大小、科室分布等风险因素进行分析。结果通过对南京市医疗责任保险条款研究,发现影响保费的风险因素有诊疗人次数、住院人次数、手术人次数、医疗机构等级、医疗机构类型、保额、追溯期等。经对比研究发现南京市现行保费计算的风险因素较以往更加复杂和细化,可以更加准确厘定费率,保证公平性和科学性。本研究对医疗纠纷赔偿案件不同科室医疗风险进行单因素logistic回归分析,产科、妇科、骨科、呼吸内科、泌尿外科,、普外科、神经内科、消化内科、心内科、心胸外科等科室医疗风险较高。本研究对医疗机构类型和赔偿案件的分级进行组间χ~2检验,表明不同类型医疗机构医疗风险有差异,且综合医院和中医医院风险较高。和本研究结果基本一致,说明目前南京市医疗责任保险计算较为合理。但是也发现对中医医院的风险因素计算不准确,应当视同综合医院适当调整。本研究对连续两年投保的二、三级医疗机构的诊疗人次风险因素和基础保费系数进行组间t检验分析,p值均>0.05,说明二、三级医疗机构医疗风险无差异,但是在重大赔案发生率上三级明显高于二级医疗机构。在医疗纠纷理赔案件分析中,发现二级医疗机构赔付率明显高于三级和一级,说明对二级医疗机构承保医疗风险估计不足。本研究将赔案按照损害金额进行分级,并且对不同医疗风险因素进行组间χ~2检验和多因素logistic回归分析,发现医疗机构等级、医疗机构类型和是否住院等风险因素均是保费计算的重要依据。本研究中也发现是否手术在案件金额分级中医疗风险无差异,表明不是案件分级和重大医疗纠纷发生的风险因素,说明手术例数可以不列入保费计算因素。本研究中,296件赔案进入法院诉讼环节的仅6件,院内调解和医调委调解率达98%。说明南京市医疗责任保险理赔采用建立调解处理中心模式是合理的,缓解了医患双方的矛盾。结论1.南京市医疗责任保险已经形成有地区特点的运行模式,包括政府主导,强制公立医院形成共保体的模式,通过产品创新,不断丰富保费因子和保险产品,通过建立医调委员会,加强案件调解的模式,促进医疗责任保险健康发展,为社会稳定发挥重大作用。2.医院应摈弃传统观念,充分利用保险理念,建立新型医疗风险管理机制,建立医疗机构和医疗人员风险共担的风险管理模式,真正化解医疗风险。3.保险公司应不断创新保险产品,采用多种方式经营,引入专业技术人才,为医疗机构提供科学的保险产品,在医疗纠纷中发挥重大作用,公平公正的处理医疗纠纷赔偿,真正发挥保险社会稳定器的作用。4.政府应充分发挥行政管理作用,在政策上予以指导,在费用上予以倾斜,在医保大数据上予以支持,真正使医疗责任保险科学厘定费率,降低运营成本,提高运行效率,保证其健康发展。5.医疗责任保险真正发挥化解医疗纠纷,稳定社会和经济发展方面的作用还需要进一步考虑完善立法,设立专门法律规范医疗责任保险运行。