随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高,医疗保险对医疗服务行为的监管中存在诸多问题,部分定点医疗机构和服务人员受利益驱使,违规操作,套取医保基金,而人工监管方式存在专业性尺度把握不够、监管人员匮乏和审核实时性不足等问题。借助先进的信息化手段,医疗保险监管机构对医疗服务行为进行监管,可以完善监控管理机制和社会保险反欺诈制度,确保国家社保资金安全。为此,开发了医疗保险监控系统,取得的主要成果概括为:(1)对医疗医疗监管及其影响因素进行了全面分析,给出了监管的关键指标体系。论文对医疗服务行为中参保人员、医务人员和医保机构的业务办理行为进行分析,根据业务办理建立相应的医疗服务模式,再对具体的模式制定了现相关的监控指标体系。(2)设计并实现了医疗保险监管系统。对该系统进行了设计,系统架构采用JaveEE平台的B/S/S的多层模型,UI层基于Web2.0的RIA应用,UI界面基于ExtJS框架开发,图表基于FusionChart控件开发。依据对社会保险业务管理系统产生的结算信息进行交换、监控和筛查处理,信息稽核处理后,再与结算系统的反向衔接,数据同步的方式为每天增量同步。系统所有的接口数据传输采用跨平台的轻量级独立的通讯技术Web service来进行数据传递。(3)结合数据分析技术,实现了疑点和疑点对象的挖掘和预警。医疗服务行为中参保人员、医务人员和医保机构的业务办理行为进行分析,根据业务办理建立相应的医疗服务模式,再对具体的模式制定监控指标,并设定监控指标阀值,通过对医疗服务系统交换数据的分析,分析监控指标和阀值,发现疑点和疑点对象,实现对关键医疗服务行为的监控。(4)实现了一个实用的系统,该系统的使用,取得了明显的经济和社会效益。在经济效益上,该医疗保险监控系统在一些参保率较高的地区广泛应用,据统计效果比较显著,平均年医疗费用下降率达到10%,统筹基金结余率基本控制在13%左右,医疗个人负担率明显下降,医保基金支出处于可控范围。同时在社会效益上,该医疗保险监控系统的使用,规范了医疗保险服务行为,促进了就医公平,减少了医疗纠纷,更好维护参保人员利益,实现医疗保险可持续发展。