研究背景:肉芽肿性小叶性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,GLM）是一种局限于乳腺小叶,以乳房非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理表现的慢性乳房良性疾病[1]。1972年由Kessler和Wolloch首次提出[2]。本病好发于产后2-6年内的非哺乳期育龄女性。其初起可见单侧或双侧的乳房肿块,后经发展可表现为局部肿块的红肿、成脓、破溃、窦道等,病程迁延且复发率高,被称为“不死的癌症”。因临床表现多以乳房肿块为首发表现,且边界不清,形态欠规则,故极易误诊为乳腺恶性肿瘤、浆细胞性乳腺炎以及乳腺结核等疾病,从而造成失治误治等情况。该病的病因及发病机理尚未明确,临床多数医生认为该病的发生可能与自身免疫反应、乳汁超敏、体内激素水平失调等问题相关。其诱发因素可能与乳房局部外伤史、长期服精神类如抗焦虑抑郁药物、或服用紧急避孕药物、近期流产史、或乳头内陷、月经不规则等因素相关。目前本病的治疗方案国内外尚存在多种分歧,西医治疗手段以手术、免疫抑制剂、激素、抗生素、病因治疗等较为常见;祖国医学对本病的治疗主要集中在内治和外治法上,国内专家对诊治方案其形成了基本共识。但因本病病情复杂病程迁延且易于复发,病因学及治疗方案亦尚无统一定论,所以有关GLM临床的诊断与治疗仍面临巨大挑战,需要我们进一步探索研究。笔者根据追随导师实际临床工作发现,导师曾一教授根据多年临床经验总结认为对于肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗,应充分发挥并结合祖国医学和现代医学各自的优势,通过中西医结合的方式分期综合治疗本病,疗效显著且复发率低,同时可最大程度保证乳房外观,临床满意度较高。研究目的:本研究旨在探讨肉芽肿性小叶性乳腺炎的发病原因、发病特点、临床表现、分期分型以及中西医结合治疗GLM的方法。通过回顾性分析的研究方法,整理曾一教授门诊GLM的病例资料,总结并分析肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床特点及诊治经验,以期为广大从业者的临床工作提供进一步参考。研究方法:收集就诊于天津中医药大学第一附属医院曾一教授乳腺外科门诊,经病理诊断确诊为肉芽肿性小叶性乳腺炎的病例。通过查阅院内病例资料系统,制定问卷收集病例的原始信息,包括一般资料、临床病况、治疗及愈后等情况,分类整理并列表登记数据,对其临床发病特点、可能的诱发因素、治疗经过及愈后等资料进行回顾性分析。并使用Excel软件汇总数据,运用SPSS 21.0数据软件进行统计分析。研究结果:1.169例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者均为女性,发病年龄主要集中在31-35岁之间,中位年龄33岁,发病人群主要以产后2-5年的经产妇为主。2.本病一年四季均可发病。发病患者的平均BMI指数为25.54kg/m2,标准差为3.85 kg/m2。BMI指数≥24kg/m2者占61.54%。3.本研究纳入的患者中,97.63%为已育患者,2.37%为未育患者。95.15%的患者为自然怀孕,3.03%的患者通过促排卵受孕,1.82%患者通过试管受孕。此外,58.79%的患者有哺乳史,21.30%有哺乳期堵奶史,未哺乳的患者占41.21%。63.91%的患者月经情况未见明显异常。4.本次发病前31.95%的患者有乳房外伤史;23.67%患者有情绪突变的情况;23.08%患者存在突发劳累史;13.02%患者有特殊药物服用史;12.43%患者有乳腺导管扩张史;9.47%患者有异常食物服用史;4.73%患者有流产史;2.37%患者有外院手术后病灶残留的情况。5.就诊我院的患者中第一次发病的患者占78.11%,第二次发病的患者占17.16%,第三次及以上发病的患者占4.73%。6.92.90%的患者为单侧发病,7.10%的患者为双侧发病;69.23%的患者病灶累及1个象限,23.67%的患者病灶累及2个象限,2.96%的患者病灶累及3个象限,4.14%的患者病灶累及4象限。7.91.12%的患者以乳房肿块为首发症状就诊我院。首次就诊伴有不同程度的乳房疼痛的患者占75.74%,伴有乳导管扩张情况的患者占75.74%,伴乳房局部红肿的患者占52.66%,伴乳头分泌物的患者占32.54%,伴乳头内陷或畸形的患者占31.95%,伴皮肤破溃的患者占26.63%。8.就诊时伴不同程度发热的患者占22.49%,伴全身不同部位疼痛的患者占17.75%,伴不同程度全身乏力的患者占13.02%,伴四肢结节性红斑的患者占10.06%,伴非肺系疾病引起的咳嗽患者占7.69%。9.就诊时47.34%的患者伴有炎性指标的升高;63.31%的患者女性激素六项指标出现不同程度的异常升高或降低,其中以泌乳素水平升高的患者占比最高为29.58%。10.中医内治法以阳和汤化裁为主进行加减口服,其中补虚药药味最多占23.91%,清热药占比第二位21.74%,活血化瘀药占比第三为11.96%,其余还包括理气药、化痰药、利水渗湿药、安神药、解表药、化湿药、止血药、收涩药、平肝熄风药、温里药、祛风湿药等。中成药的使用以西黄胶囊占比最高达99.41%,其次是小金丸占38.46%。中药外治法对于未溃破的患者以消肿散结止痛的外敷药为主,溃后以托毒外出、提脓去腐为原则进行对局部病灶搔刮探查以充分换药,后以院内自制中药纱条填塞伤口充分引流。西医手术治疗分为清创引流术治疗组患者占13.01%,和扩创/切开引流术+清创缝合术治疗组患者占86.98%。11.分析未经任何治疗即就诊我院的20例肿块期患者的病灶大小与年龄、BMI值、PRL值的相关性,经检验其病灶大小与年龄、PRL值不存在相关性,与BMI值存在正的相关性。12.本研究纳入的病例均采用中西医结合的方式分期综合治疗。对总体疗效情况统计结果显示,术后随访3-6个月达到痊愈标准的患者占72.19%,达到临床治愈的患者占23.67%,未愈患者占0%,总体复发率在4.14%,新发率在10.65%。对术后总体修复时间统计结果显示,术后修复时间在1-3个月的患者占18.34%,3-6个月的患者占34.91%,6-12个月的患者占29.59%,大于等于12个月的患者占17.16%。对于乳房外形恢复情况统计结果显示,治疗后的乳房大小和形状与对侧乳房大致相同者（优秀）占52.67%,乳房回缩和或皮肤变化累及不到原来的1/4者（良好）占34.91%,乳房回缩和或皮肤变化累及1/2-1/4者（一般）占6.51%,乳房畸形累及1/2以上者（差）占5.92%。对总体乳房外形满意度统计结果显示,11.24%的患者非常满意,65.09%的患者满意,17.75%的患者一般满意,5.92%的患者对外形不满意。13.根据是否行切开引流术将169例患者分为直接手术组和二次手术组。对直接手术组与二次手术组两组患者的一般情况、症状体征、及愈后情况进行对比。统计结果显示,一般情况中,两组患者的年龄、BMI值无显著性差异（P>0.05）,哺乳情况存在显著性差异（P=0.006<0.05）;症状体征中,两组患者的发病部位、病灶累及象限、PRL、局部症状、全身症状、初诊病程、分期分型、彩超所示病灶最长径均无显著性差异（P>0.05）;愈后情况中,两组患者的术后修复时间存在显著性差异（P=0.017<0.05）且直接手术组的修复时间短于二次手术组,两组患者的愈后及复发情况、乳房外形情况、外形满意度情况均无显著性差异（P>0.05）。研究结论:1.根据本研究结果猜测GLM发病常见于产后2-5年内的经产妇。2.本病一年四季均可发病,发病机制不明,诱发因素复杂多样,考虑发病与内分泌系统和免疫系统关系最为密切。本研究中发现病灶大小与BMI值存在正相关性,但具体论证仍须进一步研究。3.本研究中本病发病以左乳为多见,首发部位以内上象限和外上象限较多见。临床多以乳房肿块为首发症状就诊。随疾病进展或既往失治误治延误病情等情况,可出现局部病灶红肿疼痛,或破溃出脓,形成窦道瘘管等表现。重者可伴发热、咳嗽、全身乏力、四肢关节疼痛行动不便以及下肢结节性红斑等全身症状。实验室检查以炎症指标异常升高及PRL值的异常升高为多见。脓液细菌培养结果以无菌生长为主。本病的诊断主要以病理组织学检查作为金标准。4.本研究采用中西医结合的方式治疗GLM。中医药治疗应用内治法和外治法相结合以局限病灶、托毒外出,内治法以阳和汤化裁进行加减以温阳散寒、化痰解凝、补血通滞,辅以西黄胶囊、小金丸等中成药物散结消肿止痛;外治法未溃破前使用外敷贴药以消肿止痛,溃破后对病灶局部及窦道行搔刮探查换药法,并以院内自制药纱制成药捻填塞伤口,自制药捻易于制作,表面光滑利于引流并使药物可以持续缓慢的作用于伤口。此换药法能够有效清除坏死组织,缩短病程,促进病灶范围局限。西医治疗是在中医治疗基础上以手术为主结合药物对症辅助治疗,手术治疗包括扩创/切开引流术+清创缝合术治疗或单纯清创缝合术。扩创/切开引流术有利于乳房局部症状及全身症状的缓解,促进局部病灶坏死组织的排出,待时机成熟行清创缝合术治疗彻底清除病灶。单纯清创缝合术亦在中西医药物治疗基础上,待时机成熟以彻底清除病灶。术后均须合理应用抗生素以抗感染治疗。存在全身症状患者还需根据实际情况审因对症治疗,促进恢复防止复发。其中,中医中药的治疗在局限病灶范围、缩短病程、推动治疗进展、促进手术时机成熟、保证乳房外观及愈后恢复、巩固治疗防止复发等方面起重要作用。5.中西医结合治疗本病疗效显著,复发率低,乳房外形损毁较少,患者满意度高。具体治疗方案临床上需医者根据患者病情轻重及疾病进展情况,结合患者自身情况及个人意愿,合理选择最优治疗方式。只要运用得当,本研究中的治疗方式均可以作为GLM的有效治疗手段。