[目的]在人口老龄化背景下,通过理论研究和实证研究相结合的方法,探寻城镇职工基本医疗保险运行存在的风险,构建理论上的解释结构模型,分析退休人员卫生服务利用情况。基于以上研究成果,从政府、医保部门、退休人员三方进行综合考虑,分析上述因素之间的关联及其影响程度,构建城镇职工基本医疗保险退休人员适宜缴费水平数理模型,并针对研究结果提出对策建议。[方法]基于文献研究,对医疗保险基金测算、医疗保障和医疗保险相关的文献资料进行归纳与评述,收集来源于人社、卫生计生、统计、民政等部门文件资料和风险管理相关文献,系统分析并明确风险分析的基本框架。根据解释结构模型构建方法,邀请熟悉医疗保险领域的副高级职称以上行业从业人员及专家学者,共同组成10人ISM专家小组。通过邮件、面对面访谈或电话访谈、填写专家咨询表等形式,先后组织了三轮专家咨询活动,并最终筛选出城镇职工基本医疗保险的风险因素库。选取H省作为实证研究对象,在三个城市开展调研工作。通过现有统计年鉴、政策文件、工作总结、数据报表收集,退休人员问卷调查和知情人深度访谈等形式,收集了 2012-2016年5年的基金运行数据、265426人次医疗保险服务利用数据和600名退休人员个人问卷数据。了解被调查地区社会经济发展情况、退休人员分布情况、医疗服务利用情况、医疗方式选择与就医习惯、医疗保险基金运行情况、退休人员的支付意愿等。[结果]系统梳理基本医疗保险基金运行的社会环境。总结我国人口老龄化的主要特点,并分析产生老龄化的原因,判断我国人口老龄化的趋势,从而反映人口老龄化对城镇职工基本医疗保险的影响。一是人口老龄化使医疗保险参保人员结构发生了变化,职工退休比从2010年的2.99%下降至2015年的2.84%。二是老龄化使得统筹基金支出的增长趋势明显,2016年普通门急诊费用支出43972万元,比2012年增加21759万元,年均增长率为18.62%,住院费用支出130693万元,比2012年增加44721万元,年均增长率为11.04%。展示并分析了城镇职工基本医疗保险基金的运行现状。社会医疗保险筹资模式有局限性,区别于商业健康保险,社会医疗保险不关注被保险人的健康风险值,而强调的是其公平性。当医疗费用增速过快、参保人员与医疗机构的道德风险和逆向选择问题暴露后,支出的增长率极易受到影响。构建城镇职工基本医疗保险风险概念模型。本研究的风险影响因素解释结构模型包括14个指标4个层次,其中退休人员服务利用情况以及基金征缴人数是城镇职工基本医疗保险的直接风险因素。同时,根据模型可以发现,城镇职工基本医疗保险风险因素中,最基础最根本的原因来自于退休人员不缴费政策、基金的征缴基数以及环境污染和生活方式的改变。探索退休人员适宜缴费水平数理模型。从宏观和微观两个方面确定适宜缴费水平测算的关键参数,包括筹资和支付,以及参保人员结构、保险意识和道德风险等,综合资源消耗水平、社会经济环境相关变量,构建适合当前社会经济发展水平的城镇职工基本医疗保险退休人员适宜缴费水平模型。单一系统缴费费率为5.09%,综合性缴费费率为1.29%。提出老龄化背景下城镇职工基本医疗保险发展策略集。在集中分析了我国城镇职工基本医疗保险的运行环境、运行现状及发展障碍后,结合本研究的概念模型和数理模型,从社会保障体系的顶层设计、基金内部的运行管理以及我国保险行业的发展趋势三个方面提出了策略集:落实政府责任、推动法制建设、加强三医联动、加快制度整合、拓宽筹资渠道、提升退休人员筹资责任、提高医疗保险待遇水平、强调科学管理、重视疾病预防、落实分级诊疗制度、鼓励创新式发展、增加补充险种、大力发展商业健康保险。[结论]①造成城镇职工基本医疗保险产生风险的根源来自于政策制度风险和自然环境风险。②老龄化背景下,社会经济发展中的诸多因素在协同作用下对城镇职工基本医疗保险乃至整个社会医疗保险体系产生了负面作用。③城镇职工基本医疗保险的财务制度亟待完善以合理规避环境改变带来的风险。控制城镇职工基本医疗保险风险,需要从筹资和支付两方面下手。④提出了实现风险管理的城镇职工基本医疗保险基金运行策略集。[创新与不足]在我国人口老龄化背景下探索基本医疗保险的可持续性发展策略,具有很强的紧迫感和现实意义。相较于现阶段同类对退休人员缴费问题的研究,本研究在归纳风险因素、构建解释结构模型的基础上对退休人员的缴费水平进行测算,抛开单一风险环节、单个行为主体的研究局限,从宏观、微观两个层面,系统考虑退休人员的缴费水平以及缴费费率。本研究构建了城镇职工基本医疗保险风险解释结构模型,对复杂的风险因素系统进行分层,阐述了各风险之间的层次和相互影响关系,便于管理者对风险进行识别、评价和管理。在实际建模与测算的过程中,发掘实施中的障碍,以针对性地提出策略建议,为后续研究夯实基础。同时,本研究在实证研究过程中,只选取了与全国平均水平相近的区域作为调查对象,以期反映我国城镇职工基本医疗保险的整体水平。调查范围有待进一步扩大。在概念模型构建中,对于解释结构模型在社会保障领域的运用可参考的经验有限,如何对模型进行调整和验证还有待进一步研究。可以对城镇职工基本医疗保险的风险因素建立一个动态的监测系统,在一定周期内,对影响基金安全的风险因素做出及时的调整和应对。本研究厘定的退休人员筹资缴费模型是一个适宜范围内的理论值,在后续研究中可以进一步探讨不同筹资水平对基金运行的影响,以及对于退休人员筹资这一块如何建立科学合理的筹资渠道。从而进一步为完善我国基本医疗保障制度做出贡献。