论文部分内容阅读
腹腔镜手术的应用现在日趋增多,应用范围也越来越广泛。高碳酸血症是腹腔镜手术麻醉过程中常遇到的问题。虽然通过调整肺通气量及降低腹腔CO2充气压可降低高碳酸血症的发生率,但是过分强调增加分钟通气量往往会造成大潮气量和高气道压而可能引起急性肺损伤,因此临床上也容许一定时间、一定程度的高碳酸血症的存在。已有多个报道称高碳酸血症影响人的意识活动并造成行为改变[2,3,4]。虽然在全身麻醉的过程中一些症状被掩盖,但对这些病人进行脑电图监测仍可发现其脑电图出现某些变化,手术结束时高碳酸血症可能对病人全麻的苏醒造成延迟。所以有必要对腹腔镜手术麻醉期间进行麻醉深度监测并调整麻醉药物的使用。目前,在腹腔镜手术中CO2气腹后所产生的高碳酸血症,对全麻期间意识水平的影响、以及能否有效地通过脑电信号监测反映意识水平变化报道甚少。在非腹腔镜全麻手术中,-般认为脑电双频指数(BIS)、听觉神经诱发电位(AEP)、熵指数等监测指标是意识水平监测的常用指标。本研究拟观察妇科腹腔镜手术中丙泊酚/瑞芬太尼全身麻醉时高碳酸血症对病人麻醉深度、麻醉后恢复及熵值的影响。
资料和方法:
观察本院从2007年1月至2007年12月妇科腹腔镜手术病例512例,全部病例采用全身麻醉、气管插管机械通气控制呼吸,初始设定呼吸参数为潮气量8～10ml/kg,呼吸频率10～13次/分,并使用Datex S/5 TMM-CAIOV气体监测模块连续监测PetCO2、潮气量、气道峰压和呼吸频率。CO2气腹腹腔压力维持于15mmHg。当病人PetCO2>45mmHg,积极调整潮气量,设定为10ml/kg,并通过增加呼吸频率、提高分钟通气量加大CO2排出量,但控制气道峰压不超过30cmH2O、呼吸频率不超过18次/分,观察PetCO2变化。如PetCO2仍不能控制低于45 mmHg,则再行降低气腹压力至10mmHg。降低气腹压力后观察30min,如PetCO2<55 mmHg则继续手术；若PetCO2≥55 mmHg超过15min则暂停气腹和手术,待PetCO2回复正常再继续手术。在此512例病人中共发现22例病人经积极调整通气量后PetCO2>45mmHg,其中经降低腹压处理后有8例病人PetCO2回复正常范围。现将22例病人按降低腹压后的PetCO2值划分为三组:Ⅰ组:PetCO251～55 mmHg;Ⅱ组:PetCO2 46～50 mmHg;Ⅲ组:PetCO2 40～45 mmHg。该22病人术前ASA评级均为Ⅰ级,无中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病及药物成瘾史。所有病人均使用丙泊酚2mg/kg,芬太尼4μg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,快速诱导后行气管插管。麻醉维持期间使用泵注丙泊酚6mg/kg/h,瑞芬太尼0.2μg/kg/min维持麻醉,间断注射维库溴铵维持肌松,术中血压、心率出现波动时主要以调整瑞芬太尼的泵注速度来调节,并根据意识水平监测(熵指数监测),RE≥60时追加丙泊酚加深麻醉。手术结束前约1h停用肌松剂,术毕停止CO2气腹时停用丙泊酚、瑞芬太尼并使用肌松拮抗剂新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg。待病人自主呼吸有力,吸空气情况下SpO2≥96％,呼之睁眼,OAA/S评分达到3分时拔除气管导管。手术全程常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MBP)、PetCO2、反应熵(RE)、状态熵(SE)及其变化。当PetCO2>45mmHg时,定时抽取动脉血行血气分析。分别记录三组病人年龄、体重和手术时间。分别于麻醉前(T1)、切皮后(T2)、CO2气腹30分钟(T3)、降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)、拔除气管导管前(T6)记录RE、SE、MBP、HR值,记录从T2至T6这5个时间点的PetCO2值,并从T3至T6这4个时间点抽取动脉血行血气分析,记录相应的PaCO2、和pH值,记录停用丙泊酚、瑞芬太尼至拔除气管导管的时间(T5～6)。
统计学处理：采用SPSS13.0进行分析,所有计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,组间数据和组内数据均采用单因素方差分析,P<0.05认为差异有显著意义。
结果:
1.-般资料三组病人年龄、体重和手术时间相仿,差异无显著性。
2.血流动力学变化组内比较：三组病人从麻醉前(T1)至拔除气管导管前(T6)各时点的MAP、HR值比较差异无显著性。组间比较：三组病人各时间点MAP、HR值差异无显著性。见表1。
3.熵指数变化组内比较：三组病人麻醉前(T1)RE值及SE值明显高于从切皮后(T2)至拔除气管导管前(T6)5个时间点RE值、SE值(p<0.05);切皮后(T2)至停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)四个时间点RE、SE值均明显低于拔除气管导管前(T6)值；Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)的RE值及SE值明显低于切皮后(T2)和CO2气腹后30分钟(T3)值(p<0.05);Ⅱ组和Ⅲ组切皮后(T2)至停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)四个时间点的RE、SE值差异无显著性。组间比较：三组病人麻醉前(T1)、拔除气管导管前(T6)的RE、SE值相仿,差异无显著性,但Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)的RE、SE值均明显低于Ⅲ组(p<0.05);Ⅱ组RE、SE值各时间点与其它两组比较,差异无显著性。
4.PetCO2的变化组内比较：三组病人切皮后(T2)的PetCO2值均处于正常范围；CO2气腹后30分钟(T3)与切皮后(T2)相比较三组病人的PetCO2值明显升高(p<0.05);Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PetCO2值明显升高(p<0.05);Ⅱ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PetCO2值变化不显著；Ⅲ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PetCO2值明显降低(p<0.05);Ⅰ组病人拔除气管导管前(T6)与切皮后(T2)相比较三组病人的PetCO2值明显升高(p<0.05),但Ⅱ组、Ⅲ组病人差异无显著性。组间比较：三组病人切皮后(T2)、CO2气腹后30分钟(T3)的PetCO2值均无显著性差异；Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与Ⅱ组同一时点相比较PetCO2值Ⅰ组明显高于Ⅱ组(p<0.05),Ⅱ组与Ⅲ组相比较Ⅱ组明显高于Ⅲ组(p<0.05);Ⅰ组病人拔除气管导管前(T6)与Ⅱ组、Ⅲ组相比较PetCO2值Ⅰ组明显高于Ⅱ组、Ⅲ组(p<0.05)。
5.PaCO2和pH值的变化组内比较：三组病人CO2气腹后30分钟(T3)的PaCO2高于正常范围,pH值低于正常范围:Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PaCO2值明显升高,pH值明显降低(p＜0.05);Ⅱ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PaCO2和pH值变化不显著；Ⅲ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较PaCO2值明显降低,pH值明显上升；三组病人拔除气管导管前(T6)与CO2气腹后30分钟(T3)相比较三组病人的PaCO2值明显降低,pH值明显升高(p＜0.05)。组间比较:CO2气腹后30分钟(T3)的PaCO2和pH值三个组间无显著性差异；Ⅰ组病人降低CO2腹压30分钟后(T4)、停用丙泊酚、瑞芬太尼时(T5)与Ⅱ组相比较PaCO2值Ⅰ组明显高于Ⅱ组,pH值Ⅰ组明显低于Ⅱ组(p＜0.05),而Ⅱ组与Ⅲ组相比较PaCO2值Ⅱ组明显高于Ⅲ组,pH值Ⅱ组明显低于Ⅲ组(p＜0.05);Ⅰ组病人拔除气管导管前(T6)与Ⅱ组、Ⅲ组相比较PaCO2值Ⅰ组明显高于Ⅱ组、Ⅲ组,pH值Ⅰ组明显低于Ⅱ组、Ⅲ组(P＜0.05)。
6.停用丙泊酚、瑞芬太尼至意识恢复时间(T5～6) Ⅰ组病人T5～6明显长于Ⅱ组和Ⅲ组(p＜0.05)。
结论:
在妇科腹腔镜手术中应用丙泊酚/瑞芬太尼全身麻醉时,CO2气腹造成的严重高碳酸血症(PaCO2在57.87～58.37mmHg范围)可使意识水平抑制加深,熵指数监测值下降和术后意识恢复时间延长,在腹腔镜麻醉中应予以重视。