中国自2003年SARS暴发事件后建立了一套覆盖全国乡镇卫生院以上医疗机构的网络化传染病监测和预警系统，极大地提高了传染病病例报告的及时性和准确性。但是，基于病例报告的监测系统在很大程度上依赖于传染病实验室诊断，限制了其在资源贫乏的农村地区的应用效果，且对于未知的新发传染病或生物恐怖事件的预警能力十分有限。因此，需要建立一种新的预警系统来弥补这些不足。症状监测系统被认为是传统监测手段的有效补充，其在农村地区有潜在应用价值。2010年，在欧盟第七框架资助下，“中国农村地区传染病综合监测系统”(IntegratedSurveillance System for infectious diseases in rural China, ISSC)项目在湖北省和江西省的4个县启动，其目的是建立一个症状监测系统，并与传统的病例报告系统进行整合从而提高农村地区的整体传染病监测和预警能力。　　ISSC症状监测系统的建立和运行投入了大量资金、人力和物力，因此亟需评价其实际预警能力。暴发探测的及时性(timeliness)被认为是评价传染病早期预警系统的一个关键指标，其高低直接决定了预警系统的应用价值和意义。在农村地区，基于医疗机构的症状监测系统的暴发探测与预警及时性可能受到多种因素的影响，包括病人的医疗卫生服务可及性、医务人员报告症状数据的及时性、症状数据源对传染病流行和暴发的预警和探测能力、基层疾病控制人员对预警信号的核实和反应能力等等。本研究选择江西省2个县为现场，评价ISSC医疗机构症状监测系统对于传染病暴发或流行的预警及时性和影响因素，为中国农村地区及其它资源贫乏地区实施和评价症状监测系统提供经验和科学依据。 主要研究方法和结果如下: 1.症状监测系统采集传染病信号的及时性研究。 1)描述ISSC症状监测系统的监测点分布，并结合农村居民就医行为信息综合分析症状监测系统的人群代表性。研究结果显示症状监测点在地理分布上有较好的代表性，但村卫生所监测点的覆盖率有待进一步提高(A县42.3％，B县85.2％)。居民就医行为分析结果显示，ISSC系统中县、乡、村三级的监测点设置能够覆盖大部分就医人群，但未纳入监测的县城私人诊所可能接纳了一部分来自县城和乡镇居民的传染病信号。农村居民在出现传染病相关症状后有很大一部分未去医疗机构就诊（“感冒发热”就诊比例:57.6％;“发热伴呕吐或腹泻”就诊比例:49.2％;“皮肤出疹”就诊比例:40.8％），提示基于医疗机构的症状监测系统需结合其它症状数据源以提高信号采集的及时性和完整性。 2)选择A县、B县所有参与ISSC项目的县医院、乡镇卫生院和村卫生所，描述分析其在2012年5月1日至2013年2月28日期间所报告症状病例的基本特征、症状构成和就医及时性等信息。医疗机构共报告症状监测病例221，933人次，其中A县65，789人次，B县156，114人次。10岁以下儿童占总就诊人次的43％。就诊病例主要为发热呼吸道症状，其中咳嗽症状在三类医疗机构的监测病例中占到50％～70％的比例。恶心/呕吐、腹泻、皮疹和意识障碍病例的比例在县医院中最高。部分症状或体征具有较明显的季节趋势。73.8％的初诊病例就医延迟小于4天，村卫生所和乡镇卫生院病例及时就医的比例(97.8％，93.0％)显著高于县医院(68.2％)，A县病例的就医距离（2.9 Kmvs.1.59 Km, P＜0.001）和及时就医比例(31.9％ vs.68.1％，P＜0.001)明显低于B县病例。多因素分析结果显示，具有发热(OR=0.305，95％CI:0.284～0.327)、咽痛(OR=0.566，95％CI:0.532～0.604)、恶心/呕吐(OR=0.397，95％CI: 0.359～0.437)、腹泻(OR=0.514，95％CI:0.462～0.571)、皮疹(OR=0.726，95％CI: 0.632～0.835)症状的病人更可能及时就医。 3)选取A县、B县所有负责ISSC数据报告的村医生作为研究对象，调查、分析其日常接诊、转诊病人的行为习惯。研究显示，村医生每周转诊数量中位数为2人，转诊原因主要为“疾病原因不明”和“缺乏治疗条件”。在调查的132名村医中，84名(63.6％)曾经转诊过疑是传染病病人，转诊最多的为手足口病（58人应答，69.1％）和结核病（8人应答，10.0％），大多数医生将疑是传染病病人转诊到县医院（53人应答，65.4％）和乡镇卫生院（35人应答，43.2％）。 2.症状监测系统数据报告及时性研究。 1)选择A县、B县所有参与ISSC项目的医疗机构，描述分析其在2012年5月1日至2013年2月28日期间报告监测数据的及时性和完整性。研究结果显示，从报告延迟的中位数来看，乡镇卫生院和县医院的报告延迟小于村卫生所，工作日的延迟小于节假日。B县大部分监测日(73.4％)的报告延迟均数都在1天左右，而A县的及时性明显低于B县，各监测日的报告延迟均数基本都在1天或1天以上，且波动更为明显，有10％的监测日报告延迟等于或超过1.5天。观察医疗机构平均迟报率的变化趋势发现，2012年4月～2013年2月期间平均迟报率总体呈下降趋势，在2012年5月初的省CDC强化督导以及2012年12月的年终总结会后，医疗机构的平均迟报率出现明显下降。 2)选取A县、B县所有负责ISSC数据报告的村医生作为研究对象，调查、分析影响其数据报告及时性的因素。多因素分析结果显示，村医生报告及时性与年龄和每周出诊次数无关，但是，所在县为A县(OR=158.675，95％CI: 15.835～1590.034)、性别为女性(OR=7.078，95％CI: 1.383～36.237)、每周门诊量＞=50次(OR=8.737，95％CI: 1.035:73.725)可能是发生数据迟报的危险因素。对于ISSC数据迟报的原因，65.5％ (78)的医生反映为电脑或网络故障，其他主要原因包括停电(50.4％，60)、有事外出(42.9％，51)、ISSC系统故障(20.2％，24)等。增加劳务补助费是最受期望的激励方式(65.9％，87)，其次是收到反馈信息(42.4％，56)和举办传染病培训班(37.9％，50)。 3)目的性抽取部分乡镇卫生院和所有县医院的ISSC数据报告员，采用个人深入访谈的方法了解他们在数据收集和报告过程中的经历和感受，探索影响报告及时性、完整性的因素。访谈结果显示，工作负担、数据报告人员稳定性、硬件设施状况等因素影响乡镇卫生院和县医院的数据报告及时性。金钱补助、进修或培训机会可能是数据报告人员期望的激励方式。 3.症状监测系统探测流行和暴发的及时性研究。 1)将ISSC时间序列数据分为不同的症状组，与同时期江西省流感哨点监测的病毒阳性率数据(VPR)和国家传染病报告系统(CISDCP)中的其它感染性腹泻病数据、水痘和腮腺炎数据进行峰值比较和交叉相关分析。结果显示，ISSC症状监测数据对VPR数据表现出不同程度的预警及时性，但在不同流感流行期中存在差异。在“流行期1”中，大部分症状组均对流感流行表现出0～5周的预警及时性，其中11-17岁ILI、总URI和复诊URI的及时性最高，达到了5周。小年龄ILI组的预警及时性高于大年龄组。在“流行期2”中各症状组的预警及时性与“流行期1”存在较大差异，部分症状组出现了预警滞后的现象，可能与不同时期流感优势菌株、流感病例临床症状的差异有关。ISSC系统中的腹泻、腹泻伴发热、腹泻伴恶心呕吐症状组对于CISDCP中其它感染性腹泻病流行在A县有1周的预警及时性，但在B县各症状组预警及时性为0周或出现预警滞后。ISSC系统中的发热症状组与CISDCP中水痘与腮腺炎合计病例数据无统计学相关性。 2)研究ISSC实时预警系统在现实监测环境下对传染病聚集或暴发事件的探测及时性。结果显示，2013年3月18日～11月18日期间ISSC系统共发出35条实时预警信号，其中4条为阳性信号，探测到3起传染病事件，分别为新甲型H1N1流感聚集、COXA16型手足口病聚集以及季节性H3N2流感暴发。探测灵敏度为50％，阳性预测值为11.4％，及时性分别为4天（H1N1流感事件）和1天(H3N2流感事件)。实时预警结果显示ISSC症状监测系统对国家传染病预警系统在暴发探测中提供了补充。 3)通过高仿真模拟研究评价ISSC系统对于历史暴发事件的探测能力。待评价的三起事件是流感聚集、食物中毒和水痘暴发。研究结果显示，ISSC系统对水痘暴发的探测灵敏度最高，在大多数症状组中达到100％;探测食物中毒的灵敏度最低，大部分症状组中不到80％。不同症状组中的暴发探测及时性和灵敏度有明显差异。例如，在流感聚集事件的探测中，将“任一症状”(Any symptom)组更换为“流感样病例”组(ILI)后，预警模型的探测灵敏度从17.4％-91.0％提升到了52.1％-100％，及时性从2.0-5.5天提升到了1.0-4.3天。针对所有三例事件，C1和C2模型的探测效果均好于C3模型。