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IgA肾病（IgA Nephropathy,IgAN）于1968年由法国学者Berger和Hinglais首次提出1,现已成为全球范围内最为常见的肾小球疾病之一2,也是我国最常见的原发性肾小球肾炎。IgAN是终末期肾脏病（End-stage Renal Disease,ESRD）最常见的病因之一,约20-50%患者在20年内进展至ESRD3-8。IgAN病理表现多样,免疫荧光示肾小球系膜区以IgA沉积为主,常伴有C3的沉积,少见C1q沉积,伴或不伴有IgG、IgM沉积2,P因子与IgA、C3的共沉积可见于75-100%患者,补体H因子（Complement Factor H,CFH）沉积可见于30-90%的患者9-11。据此推测,IgAN的主要补体激活途径并非经典途径,而是旁路或者甘露糖结合凝集素（Mannan Binding Lectin,MBL）途径。作为一种多基因、多因素复杂性状的疾病12-14,虽然IgAN确切的发病机制尚不清楚,但近年来研究提示IgAN是一种自身免疫疾病2,15,补体活化参与IgAN的发病与进展16。补体C3是血清中含量最高的补体成分,血清C3水平反映系统补体激活,本课题组既往研究发现血清C3降低为患者进入ESRD的独立危险因素17,但具体机制不明。全基因组关联研究（Genome Wide Association Studies,GWAS）发现C3（rs3745567）及CFH（rs3753394）遗传多态性与血清C3浓度相关18。这些研究结果提示,IgAN中补体活化与患者的临床预后相关,补体活化是一个非常复杂的过程,受到诸多调控因子的调节,比如CFH是抑制旁路途径过度活化的重要因子19。C3及补体旁路途径调节因子遗传背景与IgAN患者临床及预后是否相关,其可能的机制是什么,IgAN是否有其他新的危险因素?是本论文讨论的主要科学问题。本论文第一部分,我们入选随访一年及以上的523例原发性IgAN患者,选择中国健康人群GWAS研究中与C3水平相关性最强的2个tagSNP,C3rs3745567和CFHrs3753394,采用Sequenom方法进行基因分型,并分析这2个SNPs与IgAN患者血清补体C3水平的关联,以及其对IgAN患者预后的意义。我们的结果显示,IgAN中rs3745567与rs3753394与血清C3水平存在密切关联。rs3753394对血清C3水平的影响较大,线性回归发现与C相比,携带T等位基因患者的C3水平明显降低（B=-0.15,95%CI-0.03-0.001,P=0.03）。进一步分析发现,同时携带rs3745567A与rs3753394T这2个等位基因（5%）的患者,即AT基因型,其血清C3水平较其余3型（含AC,GC及GT）明显下降[91.7（76-116.5）vs 101（87-123）,P=0.02],相应AT基因型患者发生低C3血症的比例较高（35.2%vs 21.3%,P=0.001）。多元线性回归显示AT等位基因型独立于性别、年龄、eGFR、收缩压、血红蛋白、尿蛋白定量、尿酸,与血清C3水平降低相关（B=-0.07,95%CI:-0.12-0.02,P=0.004）。上述结果证实IgAN患者血清补体C3下降与C3及CFH遗传背景相关。本论文第二部分,我们首先检测患者的血清CFH及补体旁路（Alternative Pathway,AP）活化程度,发现与正常对照组相比,IgAN患者的CFH水平明显增高,通过AP检测试剂盒对患者循环AP活化程度进行检测,显示高CFH组AP活化程度较高（81%vs 64%,P=0.04）,但基线临床、病理改变及预后均与低CFH组无明显差异。肾组织检测CFH沉积发现,70%的IgAN患者CFH沉积阳性,CFH沉积与肾组织免疫IgA及C3沉积强度呈明显正相关,提示包含IgA的免疫复合物在肾脏局部激活补体旁路,并导致肾组织C3沉积。CFH沉积阳性患者尿蛋白及血尿酸水平较高、系膜增生（M）、节段硬化（S）及间质纤维化（T）更为严重。更为重要的是,我们发现与CFH沉积阴性患者相比,沉积阳性患者发生肾脏病进展（eGFR下降30%或ESRD）的风险显著高于沉积阴性患者（HR=2.91）,特别是当以IgAN进展风险模型各项参数（eGFR、Hb、Sbp、Alb）20校正后,沉积阳性患者仍然可增加肾脏病进展风险1.5倍[HR=2.54,95%CI:1.04-6.17],提示肾脏局部CFH沉积是IgAN进展的重要标志物。随后我们对CFH的遗传背景进一步研究,为筛选与疾病发病及进展相关的遗传变异,我们首先对102例血清补体C3下降的IgAN患者进行CFH的C末端外显子深度测序,然后根据测序结果结合文献选择候选单核甘酸多态性（Single Nucleotide Polymorphism,SNP）在617例长访IgAN患者（>1年）和1426例健康人中进行验证,结果显示rs1065489每增加一个T,IgAN发生的风险增加35%（OR=1.35,95%CI 1.18-1.54,P<0.001）。多元COX回归分析显示,在充分校正年龄、性别、eGFR、尿蛋白及尿酸后,rs1065489GG基因型仍为IgAN患者预后的独立危险因素（HR=1.68,95%CI1.01-2.80,P=0.048）,以上结果提示CFH-rs1065489与IgAN的发病及预后密切相关。本论文第三部分,我们致力于探索IgAN患者疾病进展新的标志物。通过对919例随访达一年及以上IgAN患者的血型分布及不同血型患者的临床及预后资料进行分析,发现B抗原组血型（B/AB）较非B抗原组血型（A/O）患者的临床症状更轻,预后明显更好。非B抗原组血型（A/O）是IgAN进展的独立危险因素（在充分校正年龄、性别、收缩压、eGFR、血尿素氮、低白蛋白血症、尿酸、甘油三酯、血红蛋白、血清C3、尿蛋白排泄及肾脏病理的基础上）。紧接着我们探索了ABO血型对IgAN临床及预后影响的可能机制,发现非B抗原组患者的炎症整体水平较B抗原组患者升高,其中以LDH和hsCRPB升高最为显著。进一步我们通过检测患者血清中的IL-6、IL-10和TNF-α水平。发现与B抗原组相比,尽管未达到统计学意义,但血清TNF-α水平在非B抗原组中明显升高。基于上述结果,我们推测ABO血型有可能通过其在感染和宿主免疫应答的作用进而影响IgAN患者的疾病进展。综上所述,本研究通过纳入大组长随访的IgAN患者,对血清补体C3的遗传背景进行研究,发现rs3745567与rs3753394与血清补体C3水平相关,AT（rs3745567A与rs3753394T）基因型血清C3水平较非AT基因型显著降低。进一步对循环及肾组织CFH及其遗传背景进行检测,发现CFH在肾脏沉积可作为预测IgAN进展的重要标志物,CFH-rs1065489与IgAN的发病及预后相关。最后我们对影响IgAN患者疾病进展新的标志物进行探索,发现ABO血型与IgAN患者的临床表现及预后密切相关,其中B抗原组血型（B/AB）是IgAN进展的独立保护因素。