近年来,随着我国疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups,DRGs）研究的不断完善和医院信息化水平的持续提高,DRGs作为风险调整工具或医疗质量效率考核指标陆续被引入到等级医院评审、临床重点专科评估和各级公立医院绩效考核中。与此同时,2019年5月国家医保局在全国30个城市启动DRGs付费改革试点,标志着DRGs作为付费工具的应用正在加速推进。决定考核评估客观性和付费制度可行性的重要前提是病案有效规范地入组,因此,在国家逐步推行DRGs的过程中,我们首先要关注病案的入组情况及影响有效入组的因素。目的:本研究旨在通过对DRGs分组原理和住院病案首页数据结构的研究,探索建立未入组病案问题诊断工具,在此基础上开展实证研究,梳理三级医院DRGs未入组病案在科室、专业中的分布特点,剖析未入组的主要原因,提出针对性的改进思路和对策建议,提高病案首页填报质量,为DRGs在评估评价和付费改革中的应用提供参考。方法:本研究首先基于DRGs的分组原理,结合文献研究及选题小组讨论,构建标准化的DRGs未入组病案问题诊断排查清单。然后,组建问题诊断专家小组（临床医师2名、编码人员5名、医保管理人员1名）和咨询顾问专家（区域DRGs管理平台专家）,以某国家DRGs付费试点城市一家三级医院单一自然年未入组病案为研究对象,利用标准化诊断工具确定未入组病案的主要问题。最后,结合分组原理和业务流程,厘清出现相关问题的原因,并有针对性地提出改进思路和对策建议。结果:本研究构建的标准化DRGs未入组病案分组要素核查清单包括3个核心要素（患者主要基本信息、患者诊断信息、患者手术操作信息）,14个核查项目,围绕完整性、规范性和合理性三个维度细分53个核查要点。实证研究共纳入未入组病案111份,分布在14个科室,占比最大的是新生儿科;主要诊断覆盖15个ICD-10分类章节,其中最多的是起源于围生期的某些情况。对照核查发现,存在分组要素填报问题的病案75份（67.57%）,其中47份病案患者主要基本信息存在填报问题,9份病案患者诊断信息存在填报问题,21份病案患者手术信息存在填报问题。14个审查项目中,出现填写问题最多的三个项目是年龄（年龄不足一周岁的）、主要诊断和主要手术/操作。111例未入组病案中存在患者基本信息编码员填报错误47例,编码员编码问题17例,临床医师填写问题的11例,没有发现分组要素填报问题的病案为36份,均为歧义病案,其中转科会诊5例,另有31例由分组器逻辑差异导致。结论:1.利用清单式的标准化分组要素核查工具可实现病案问题的快速定位,提高未入组原因的分析效率,可进一步探索作为入组准确率的审查工具。2.影响病案入组的主要原因仍是病案首页的填写准确性,提示医疗机构应从提升编码水平、规范医师填报、优化质控管理等多角度,全面加强病案质控管理工作。3.临床实际与DRGs分组器在部分复杂病人中仍存逻辑差异,提示支付改革应尊重临床实际,关注歧义病例的入组及支付方式问题。改进建议:1.加强编码员人力储备和业务能力,培养懂临床、懂病理、懂解剖的复合型编码人才。2.注重临床医生DRGs相关知识培训,从根源提升病历填写准确率。3.建立院内“医疗-病案-医保”联动管理机制,实现医疗行为、编码匹配到医保支付的全程闭环管理。4.依托信息化工具提升首页填写及质控效率,优化医院数据库规范诊断操作术语,通过智慧化逻辑校验及线上反馈等手段提高效率。5.优化分组器并补充未入组病案的差异化支付方式,医保部门应基于未入组病案审核进一步完善DRGs支付制度改革。