背景：胰腺癌是人类最恶性的肿瘤之一，西方国家胰腺癌已经由第5位升为第4位，死亡率由2.19／10万上升到10.3／1O万，而发病率基本等同于死亡率。在我国，胰腺癌足消化道恶性肿瘤的三大死亡原因之一。由于其发病早期隐匿、进展迅速、预后较差，大部分患者发现时已经是晚期，失去了手术机会。因此化疗是治疗晚期胰腺癌的主要手段。1997年，Burri[5]首次证实了吉西他滨单药优于5-FU，目前吉西他滨单药化疗是晚期胰腺癌的标准治疗方案，但其中位生存期仅为5.4～5.6个月，一年的生存率也仅为16～19，疗效较差。因此，寻求更有效的化疗方案是目前研究的重点。Meta分析显示吉西他滨(Gamcitabine Gem)联合化疗优于标准的GEM单药化疗，联合化疗可能是今后的发展方向。 在目前已完成的联合化疗临床试验中，吉西他滨联合铂类化疗是目前研究的热点之一。吉西他滨联合铂类(顺铂、卡铂、奥沙利铂)的很多Ⅱ期临床试验表明联合化疗似有更高的客观缓解率和生存期。目前尚无吉西他滨联合卡铂的临床对照试验。已有的吉西他滨联合顺铂以及吉西他滨联合奥沙利铂的Ⅲ期临床试验相互矛盾。2006年美国NCCN指引推荐可以选用吉西他滨联合顺铂或吉西他滨联合奥沙利铂用于晚期胰腺癌的一线治疗(证据级别2A)，2007年的NCCN指引却不再推荐吉西他滨联合奥沙利铂化疗(证据级别2A)。 为了寻找确切有效的化疗方案，为临床提供更高级别的证据，我们前期曾进行过系列Meta分析，其中吉西他滨联合顺铂化疗的资料收集截至2006年5月，吉西他滨联合奥沙利铂化疗的资料收集截至2006年10月。本文拟在前期Meta分析的基础上，对吉西他滨联合铂类方案进行资料更新及系统分析，继续探讨吉西他滨联合铂类在晚期胰腺癌的地位。 目的： 在前期Meta分析的基础上，进行资料更新，试图探讨目前吉西他滨联合铂类在晚期胰腺癌一线治疗中的价值。 检索策略系统检索MEDLINE(1966～2008)、EMBASE(1966～2008)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1981～2008)、ASCO论文集(1995～2007)、互联网上注册临床试验数据库(www．controlled-trials．com)、Cochrane图书管等数据库，收集国内外已发表和未发表的相关文献，无语言限制。检索截止日期2008年3月1日。 纳入标准原始研究类型为前瞻性随机对照临床研究(RCT)；研究对象为不可切除的胰腺癌(局部晚期和远处转移)，有病理诊断，无胰腺癌以外的肿瘤，血象、肝肾功能基本正常，能耐受化疗；研究内容为晚期胰腺癌吉西他滨联合铂类方案化疗与标准吉西他滨单药化疗对比的RCT，治疗组为吉西他滨联合铂类方案化疗，对照组为吉西他滨单药化疗，均为一线治疗，3个月内无接受研究内容以外的其它抗癌治疗。原始文献有明确的随访截尾时的存活例数或有清晰的牛存曲线，随访率>95％。 资料收集与分析： 由2位评价者分别按上述策略收集资料，严格按纳入标准进行筛选，对符合纳入标准的文献进行数据提取、归纳，纳入研究的文献质量评价采用Jadad质量记分法。原始文献中缺乏相应数据的，尽量直接联系研究者获取资料。本研究的分析指标有半年和一年生存率，客观缓解率、临床获益率及主要的毒副作用。本研究的统计分析由Meta分析软件RevMan4.28(从Cochrane图书馆下载)及SPSS 10.0分析软件完成。所有变量都采用离散型模式来分析，其结局变量为接受吉西他滨联合组化疗的患者和接受吉西他滨单药化疗的患者生存率和各种毒副反应发生率之比，即治疗相对优势比(relative rist，RR)。研究结果的异质性分析：指各研究的一致性或趋向性分析，用检验统计量Q表示。对于有统计学意义的分析结果，进一步行漏斗图分析和(或)敏感性分析。 主要结果： 1.共纳入9个前瞻性的临床随机对照试验，其中6个为吉西他滨联合顺铂与吉西他滨单药比较，3个为吉西他滨联合奥沙利铂与吉西他滨单药比较。 2.吉西他滨联合铂类组的半年生存率是吉西他滨单药组的1.18倍(95％CI 1.07～1.30，P=0.001<0.05)，有统计学差异。吉西他滨联合铂类组有效提高客观缓解率(RR=1.68 95％CI 1.25～2.25，P=0.0006<0.05)，有统计学差异。漏斗图对称，敏感性分析提示该结果可能有较好的稳健性。但是吉西他滨联合铂类组的3／4.度中性粒细胞减少的发生率是吉西他滨单药组的1.47倍(95％CI1.21～1.77，P=<0.0001)，有统计学差异。3／4度恶心／呕吐发生率是吉西他滨单药组的2.15倍(95％CI1.67～2.76，P=<0.00001)，有统计学差异。漏斗图基本对称。吉西他滨联合铂类组的一年生存率、临床获益反应率及3／4.度贫血发生率及3／4度血小板下降发生率与吉西他滨单药组无差别。 3.亚组分析：吉西他滨联合顺铂与吉西他滨单药相比，前者的客观缓解率提高(RR=1.7 95％CI 0.99～2.91，P=0.05)，但并没有提高半年生存率、一年牛存率及临床受益率。而且毒副反应方面，吉西他滨联合顺铂组较吉西他滨单药组增加了3／4度血小板减少(RR 1.46 95％CI 1.03～2.07，P=0.04<0.05)，3／4度贫血(RR 1.54 95％CI 1.04～2.29，P=0.03<0.05)及3／4度恶心/呕吐的发生率(RR 1.37 95％CI 0.9～2.09，P=0.0001<0.05)，其中贫血的发生率增加的敏感性分析提示该结果可能稳健性差。余2项毒副反应敏感性分析均提示结果具有较好的稳健性；在3／4度中性粒细胞减少的发生率上，两组无统计学差别。 吉西他滨固定剂量率联合奥沙利铂与吉西单药组比较，前者的半年生存率是吉西他滨单药组的1.23倍(95％CI 1.09～1.39，P=0.0009<0.05)，有统计学差异。前者有效提高客观缓解率(RR=1.68 95％CI 1.25～2.25，P=0.0006<0.05)，有统计学差异。漏斗图对称，敏感性分析提示该结果可能有较好的稳健性。毒副反应方面，吉西他滨固定剂量率联合奥沙利铂较吉西他滨单药组增加了3／4度中性粒细胞减少(RR 1.66 95％CI 1.26～2.18，P=0.0003<0.05)，3／4度恶心／呕吐的发生率(RR 2.0595％CI 1.51～2.79，P=0.00001<0.05)，却降低了3／4.度贫血的发生率(RR 0.55 95％CI 0.34～0.89，P=0.01<0.05)，在3／4度血小板减少的发生率上，两组无统计学差别。 结论： 1.在晚期胰腺癌的一线化疗上，吉西他滨联合铂类化疗可能优于吉西他滨单药化疗。 2.现有证据不支持吉西他滨联合顺铂化疗，临床不应常规使用，应有选择地应用，有必要进行大规模的临床随机对照试验和同时进行亚组分析。 3.吉西他滨固定剂量率输注联合奥沙利铂化疗能有效提高半年生存率，部分毒副反应也相应增加，有较好的应用前景，值得进一步的临床研究。