背景心肌缺血是冠心病(coronary heart disease,CHD)的主要病理生理特征,检测心肌缺血对冠心病的诊断、治疗及预后判断至关重要,然而冠心病的早期诊断却是现代心脏病学中最薄弱的环节之一,在美国大的心脏中心被拟诊为急性冠脉综合症(acute coronary syndrome,ACS)的患者中平均只有25%出入院诊断一致,对临床资源造成巨大的浪费;然而另一方面,每年却有2%的ACS患者被漏诊,造成极为严重的后果。导致这种现象最重要的原因就是目前尚缺乏可早期方便诊断心肌缺血的有效手段。常用心肌缺血损伤标志物如心肌型肌酸激酶同功酶(MBisoenzyme of creatine kinase,CK-MB)、肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)等对心肌坏死敏感,但对急性冠脉缺血识别能力有限;此外这些高特异性的指标在相当一部分胸痛病人入院时常呈阴性结果,往往需连续监测几小时后才能显示阳性,而在等待期间已有更多的心肌细胞死亡,错失了治疗的最佳时机。因此若有在心肌细胞不可逆损害之前即能早期识别缺血的生化指标将对冠心病及相关心血管事件的临床诊断及治疗带来极大益处。开发寻找这样一种检测方便快捷而又敏感特异的心肌缺血标志物对筛查潜在的缺血性胸痛高危患者、剔除低危患者,从而帮助临床医生高效诊断避免医疗差错的同时又能减少医疗资源的浪费具有极其重要的意义。已有一些反映急性心肌缺血的生化标志物引起了大家的关注,如缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)和脑钠肽(brainnatriuretic peptide,BNP)等,故两者成为本论文的主要研究对象。Bar-Or等最早发现心肌缺血时人血清白蛋白(human serum albumin,HAS)的氨基端在氧化应激的作用下构型改变、结合过渡金属的能力下降,形成所谓的缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA);利用该原理他们设计出白蛋白钴结合试验(albumin cobalt binding test,ACB)的方法来检测IMA水平。此后国外学者进行了大量临床研究评价该指标对心肌缺血的诊断价值。2003年2月,美国食品药品管理局(the Food and Drug Administration,FDA)已批准IMA测定作为早期心肌缺血的生化标志物,用于对低危患者ACS的辅助诊断,包括对急性心肌缺血的早期诊断、ACS的排除诊断及ACS危险分层评价。脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)为心室肌细胞分泌的一种神经内分泌激素,有利尿、排钠、扩血管、拮抗交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用,在心室负荷、室壁张力增加的情况下合成、分泌增多;N-末端脑钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)为BNP生成过程中的副产物,与后者呈等摩尔分泌,因生物半衰期更长、血浆浓度更高,故在外周血中更易被检测。它们作为心力衰竭的诊断标志物在2000年11月得到美国FDA的批准并被广泛接受。但之后越来越多的研究发现,心肌缺血是另一种刺激BNP分泌的重要因素,且它的水平与缺血程度密切相关,其在ACS者中的变化有一定规律。故BNP在这方面的应用也日益引起人们的重视。第一部分目的对疑诊冠心病或已确诊的低危稳定型心绞痛患者通过行平板运动造成其冠脉缺血状态,观察运动试验阴性与阳性者运动前后血清IMA、NT-proBNP值的变化情况,同时测定cTnT、CK-MB等“经典”缺血损伤标志物,考察相对后者IMA、NT-proBNP是否为更灵敏反映心肌缺血的生化指标;并通过最终的冠脉造影明确冠脉病变严重情况,以该结果作为金标准,检验两者与运动负荷试验相结合是否能提高诊断冠心病心肌缺血的准确性。方法收集2007年11月至2008年3月五月间因“胸闷胸痛待查”或“介入术后复查”入院并拟行冠脉造影者80例,除外运动平板试验禁忌、除外已知明确的外周动脉疾病、肌病和肾功能不全,采用极量或次极量平板运动(Bruce方案)增加心脏负荷诱发心肌缺血。于平板运动前(入院第二日晨常规血检)及运动后2小时抽血,检测NT-proBNP、cTnT、CK-MB、CK-MM、IMA等指标。记录他们的一般情况、病史资料、生化指标、运动平板及冠脉造影结果。观察试验阴性与阳性患者运动前后IMA、NT-proBNP等标志物水平有无显著性差异,并以最终的冠造结果为金标准,检验两者与运动负荷试验相结合是否能提高诊断冠心病心肌缺血的准确性。结果1.患者一般情况及冠心病的诊断:80例病例中,男性57例,女性23例,年龄38~76(平均59.6±8.3)岁。运动平板试验阳性27例(33.75%),“随访”17例(21.25%),阴性36例(45.00%);冠脉造影结果(“阳性”定义为至少有一支直径2mm以上冠脉分支存在≥70%狭窄或左主干≥50%狭窄):阳性35例(43.75%),阴性45例(56.25%)。2.各心肌标志物检测值按运动平板试验结果分组:(1) IMA(U/ml):阳性组、随访组、阴性组运动前后差异均无统计学意义(p＞0.05);(2) NT-proBNP(pg/ml):阳性组、随访组、阴性组运动前后差异均无统计学意义(p＞0.05);(3) cTnT(ng/ml):所有患者运动前后均＜0.01ng/ml;(4) CK-MB(U/L):阳性组、随访组、阴性组运动前后差异均无统计学意义(p＞0.05);(5) CK-MM(U/L):阳性组、阴性组运动前后差异有统计学意义(分别为p=0.044、p=0.027);随访组运动前后差异无统计学意义(p＞0.05)。3.各心肌标志物检测值按冠脉造影结果分组:(1) IMA(U/ml):冠造阳性组、阴性组运动前后差异均无统计学意义(分别p=0.162、p=0.634);将阳性组进一步分为单支、双支和三支病变组,不同组间△IMA值或运动后IMA值差异均无统计学意义(分别p=0.546,p=0.798);将△IMA或运动后IMA值按四分位数间距分成四组,不同组间冠造阳性率差异均无统计学意义(分别p=0.813,p=0.984)。(2) NT-proBNP(pg/ml):冠造阳性组运动前后差异无统计学意义(p=0.416);冠造阴性组运动前后差异有统计学意义(p=0.034);将阳性组进一步分为单支、双支和三支病变组,不同组间△NT-proBNP值差异无统计学意义(p=0.345);将△NT-proBNP按四分位数间距分成四组,不同组间冠造阳性率差异无统计学意义(p=0.984)。(3) cTnT(ng/ml):所有患者运动前后均＜0.01ng/ml;(4) CK-MB(U/L):阳性组、阴性组运动前后差异均无统计学意义(分别为p=0.172、p=0.165);(5) CK-MM(U/L):冠造阳性组运动前后差异有统计学意义(p=0.009);冠造阴性组运动前后差异无统计学意义(p=0.955)。由于根据受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC curve)曲线下面积(area under the curve,AUC)的计算结果及统计学检验,以冠脉造影发现至少一支直径2mm以上冠脉分支存在≥70%狭窄或左主干≥50%狭窄作为心肌缺血的替代指标,运动前后△IMA、运动后IMA、运动前后△NT-proBNP对心肌缺血诊断无统计学意义(p＞0.05),故无法选取截断值以计算其各项诊断性能指标,并结合运动平板试验进一步分析是否能提高对CHD珍断的正确性。结论在低危稳定型冠心病患者中,IMA、NT-proBNP未显示出对运动平板诱发心肌缺血的诊断意义,无法结合运动平板试验以提高对冠心病诊断的正确性。第二部分目的观察在因“胸闷胸痛”就诊的急诊患者中,IMA识别心肌缺血引起的心源性胸痛的能力、其在不同疾病组人群中水平的差异以及对急性心肌缺血严重程度的反映;结合心电图、cTnT是否能提高诊断ACS的敏感性。方法收集自2008年4月5日至20日在我院急诊科因“胸闷胸痛”就诊或被急送至抢救室的连续患者43例,除外慢性心功能不全、肾功能不全者,留取其不同时间急诊送检之血清标本人工检测IMA值;在此之前经冠心病危险因素、胸部不适症状特点、系列心肌标志物测定(以cTnT为主要诊断依据)、心电图检查和部分患者的冠脉造影结果等综合评估,将病例分为非缺血性胸痛(non-ischemicchest pain,NICP)组和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)组,后者又进一步分成不稳定心绞痛(unstable angina,UA)组、非ST段抬高心梗(non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)组和ST段抬高心梗(STelevated myocardial infarction,STEMI)组。观察不同组人群中血清IMA的水平;并结合其它辅助检查结果分析该指标是否能反映心肌缺血程度;结合心电图、cTnT是否能提高诊断ACS的敏感性。结果1.病例资料分布:共收集病例43例血清标本85份,其中男性30例,女性13例,年龄38~88(平均66.56±16.05)岁,NICP组23例(53.49%)标本39份,UA组8例(18.60%)标本14份,NSTEMI组5例(1 1.63%)标本13份,STEMI组7例(16.28%)标本19份,ACS组总共20例(46.51%)标本46份。2.以ABSU/ml为单位(定义为每ml血清产生0.1的吸光度值,ABSU:absorbanceunit,吸光度单位),各组血清IMA浓度:NICP组55.9±13.9,ACS组68.7±14.4,两组间差异有统计学意义(p＜0.001);后者的各亚组中UA组63.4±9.7,NSTEMI组65.5±10.0,STEMI组74.7±17.8,与NICP组进行四组间比较:各组间IMA均值不全相等,其中STEMI组与UA组、STEMI组与NICP组、NSTEMI组与NICP组之间差异有统计学意义(p＜0.05)。3.以最终的出院诊断为标准,IMA对ACS的各项诊断性能指标:经过描绘ROC曲线获得IMA的最佳截断值为65.6 ABSU/ml,其曲线下面积(AUC)为0.736(0.629~0.842);敏感性65.2%,特异性79.5%,在患病率46.51%(20/43)的情况下,阳性预测值79.0%,阴性预测值66.0%,阳性似然比3.18,阴性似然比0.44。与cTnT、ECG及两者结合,诊断ACS的敏感性分别上升到84.78%、86.96%、95.65%。与NICP组相比,ACS组中大于该截断值的样本比例更高,差异有统计学意义(p＜0.05)。4.IMA与其它临床指标的相关性:IMA升高的水平与心电图ST-T异常的程度及范围有关(p＜0.05);但未发现其与cTnT浓度有相关性(p＞0.05)。结论1.在急诊“胸闷胸痛”就诊患者中,ACS组的IMA水平高于NICP组,在前者随疾病分类程度越重IMA升高越明显。2.IMA对区别诊断ACS与NICP有一定价值;结合cTnT、ECG可提高对前者的诊断敏感性。3.IMA升高的水平与心电图ST-T改变的范围、压低或抬高的程度有关,可反映心肌缺血的严重程度。