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目的:通过85例患者分析,对比激光共焦显微镜与实验室诊断方法的优劣,观察真菌性角膜炎不同致病菌属在活体角膜激光共焦显微镜下的特点及规律,探讨其对真菌性角膜炎菌种鉴别的可行性,指导临床诊断治疗及预后分析。方法:采用回顾性研究,收集2014年10月-2019年10月就诊于我科并诊断为真菌性角膜炎的患者共85例85眼,入院后第一天均行角膜刮片镜检、真菌培养及激光共焦显微镜检查,对比分析三种临床诊断方法对首诊和非首诊患者的检出率情况,及在实验室检查阴性的患者中激光共焦显微镜的检出率情况,分析激光共焦显微镜检查阳性患者的菌丝特点及与角膜其他类菌丝结构的鉴别要点,对不同致病菌属的激光共焦显微镜图像特点进行分析,包括菌丝的形态、长度、直径、分支角度、浸润深度及角膜组织改变,探讨菌种的鉴别诊断及预后分析。结果:85例患者中,男性55例,女性30例,男女比1.8:1;患者年龄7～74岁,平均50.7± 19.2岁,其中农民63例,占74.1%;发病诱因以角膜外伤为主(48例,56.4%),其中植物性外伤37例(43.5%)。培养阳性的三种菌属中,职业分布均以农民为主,占66.7%-100%;首位致病诱因为角膜外伤,占50.0%-66.7%,其中33.3%-50.0%为植物性外伤,三种菌属职业分布及致病危险因素无明显差异(P＞0.05)。1)三种诊断方法敏感性:入院后75例行激光共焦显微镜检查发现菌丝,阳性率88.2%,角膜刮片镜检阳性55例,阳性率64.7%,真菌培养阳性36例,阳性率42.3%,其中镰刀菌属26例(72.2%),曲霉菌属6例(16.7%),链格孢菌属4例(11.1%);角膜刮片镜检和真菌培养的结果与激光共焦显微镜检查结果的阳性符合率分别为62.4%和42.4%;在角膜刮片镜检和真菌培养阴性的病例中,激光共焦显微镜的阳性率分别达73.3%和79.6%。在16例首诊和69例非首诊病例中,激光共焦显微镜真菌阳性分别为15例(93.8%)和60例(87.0%),角膜刮片镜检阳性11例(68.8%)和44例(63.8%),真菌培养阳性8例(50%)和28例(40.6%);激光共焦显微镜检查阳性率高于实验室检查,差异具有统计学意义(P＜0.001),三种检测方法对首诊和非首诊患者的敏感性无统计学差异。2)不同菌属在激光共焦显微镜下的菌丝鉴别:共焦显微镜下镰刀菌属多为树枝状菌丝(80.8%),分支角度为82.7°±6.7°,长度255.7±85.8um,直径3.8±0.8um,浸润深度160.4±115.8um,部分(23.1%)菌丝旁有高反光圆形孢子;曲霉菌属多为蠕虫状(83.3%),分支角度为45.1°±10.1°,长度101.4±50.5um,直径2.9±0.5um,浸润深度77.3±33.9um,未见孢子;链格孢菌属多为树枝状(75.0%),分支及少,分支角度为63.3°±20.4°,菌丝长度216.0±82.6um,直径4.6±0.9um,浸润深度108.2±57.8um,大部分(75.0%)菌丝旁有高反光圆形孢子;镰刀菌和链格孢菌以树枝状菌丝为主,曲霉菌以蠕虫状菌丝为主,形态差异有统计学意义(P＜0.05);镰刀菌和链格孢菌菌丝长度均大于曲霉菌(P＜0.0001);链格孢菌菌丝直径大于镰刀菌和曲霉菌,镰刀菌大于曲霉菌,差异均具有统计学意义(P＜0.0001);镰刀菌分支角度大于链格孢菌和曲霉菌(P＜0.0001),链格孢菌分支角度大于曲霉菌(P＜0.01),差异具有显著统计学意义;三种菌属菌丝浸润程度无统计学差异(P＞0.05);链格孢菌大部分有孢子,曲霉菌未见明显孢子,差异有统计学意义(P＜0.05)。此外共焦显微镜下真菌菌丝需与角膜组织神经纤维、树突状细胞浸润、前弹力层崩解后形成的网状结构、增生的角膜纤维组织结构、角膜内走形的新生血管、基质药物结晶进行鉴别。3)不同菌属感染后角膜组织改变:发现角膜基质层有大量炎性细胞浸润、树突状细胞、星状连接细胞及内皮层高反光炎性细胞附着。上皮下及浅基质层树突状细胞在曲霉菌占83.3%,镰刀菌占23.1%,链格孢菌占25.0%,曲霉菌明显多于镰刀菌,差异具有统计学意义(P＜0.05);角膜浅基质层星状连接细胞在镰刀菌中占88.5%,曲霉菌占50.0%,链格孢菌占25.0%,镰刀菌属明显多于链格孢菌属,差异具有统计学意义(P＜0.05);三种菌属基质层均有炎性细胞浸润,且内皮层大部分存在高反光炎性细胞附着,无明显差异(P＞0.05)。4)预后分析:85例患者中,58例(71.6%)接受单纯药物治疗,16例(19.8%)辅以病灶切除、基质注射、前房冲洗术,6例(7.4%)行穿透性角膜移植术,1例(1.2%)行眼球摘除术;分析激光共焦显微镜阳性病例菌丝浸润深度及形态特征,发现菌丝浸润深度与预后相关(P＜0.01),行穿透性角膜移植及眼球摘除术的患者菌丝浸润深度明显大于其他治疗患者;菌丝形态差异与预后无相关(P>0.05)。分析患者病程与菌丝浸润深度的关系,发现入院前病程一周内的患者菌丝平均浸润深度为78.3±27.1um,明显小于病程一周以上患者(P＜0.05),病程一周以上患者菌丝浸润深度无明显差异(P＞0.05)。三种菌属中,镰刀菌69.2%表现为重度,曲霉菌50%表现为重度,链格孢菌75%表现为重度,三种菌属严重程度差异无统计学意义(P＞0.05)。三种菌属大部分经药物治疗达到临床痊愈水平,曲霉菌和链格孢菌感染患者药物治愈率较镰刀菌高,镰刀菌感染患者手术率较其他菌属高,但三种菌属预后水平无明显统计学意义(P＞0.05)。结论:真菌性角膜炎的致病菌以镰刀菌属为主,其次为曲霉菌属和链格孢菌属,三种致病菌属均在农民群体多发,角膜外伤尤其是植物性外伤为主要致病原因。激光共焦显微镜对真菌性角膜炎的诊断阳性率明显优于实验室检查,对非首诊患者和实验室检查阴性患者,激光共焦显微镜均有较高的敏感性,明显优于角膜刮片镜检及真菌培养。根据激光共焦显微镜下的菌丝特点及角膜组织变化,可以对三种常见致病菌属进行初步鉴别,并动态监测治疗效果。真菌性角膜炎的预后与菌丝浸润的深度相关,与菌丝形态特征无明显相关;患者病程与菌丝浸润深度相关,病程小于一周菌丝浸润深度明显小于病程大于一周的患者;三种常见致病菌属在病情严重程度及预后水平上无明显差异,大部分真菌性角膜炎患者抗真菌药物治疗有效。