第一部分：维持性血透患者血红蛋白变异性与不良临床事件相关性研究1.研究目的肾性贫血的管理是治疗慢性肾脏疾病的重要部分,该部分研究旨在探讨维持性血透患者发生不良临床事件的组间血红蛋白水平及变异性差异。2.研究方法研究纳入74名维持性血液透析的终末期肾病患者,12个月内每3个月检测的血红蛋白水平及血液生化指标。按照有无发生心、脑血管事件以及死亡的不良临床事件分组,分别比较组间一般特征、血生化以及血红蛋白水平、标准差、变异系数、差值平均值、残余标准差、剩余标准差等变异性指标。3.研究结果74名患者中男性35例(47.3%),女性39例(52.7%),年龄59.72±12.82岁,透析龄4.57±2.94年,BMI23.03±3.46Kg/m2,死亡11例(14.86%),发生脑血管事件17例(22.97%),心血管事件15例(20.27%)。总体血红蛋白水平93.16±21.85g/l,患者个体的血红蛋白均值为93.16±18.09g/l,标准差为12.27±6.21g/l,变异系数为0.13±0.07,患者临近两次血红蛋白值的3个差值均值的总体水平为15.46±9.07g/l,残差12.34±7.64g/l,与目标范围(110g/l-120g/l)的剩余标准差为23.26±13.12g/l。44名(59.50%)患者血红蛋白波动类型为持续低水平(<120g/l),按照血红蛋白波动模式判断存在血红蛋白波动的患者28人(38%),与基线血红蛋白水平相比降低或增高超过15g/l的波动55人(74%),血红蛋白最高与最低差值超过15g/l的波动共57人(77%)。发生不良临床事件组的患者血红蛋白平均值较低(t=2.466,P=0.016),血红蛋白剩余标准差偏高(t=-2.225,P=0.029),脑血管事件发生组中血红蛋白变异系数较高(t=-2.083,P=0.041)。4.结论血红蛋白变异性在血液透析肾性贫血患者中普遍存在,血红蛋白水平偏低、在目标范围外波动偏差大均与不良临床事件的发生相关,血红蛋白变异度大与脑血管事件发生相关。第二部分：加强血红蛋白检测频率对维持性血透患者血红蛋白稳定性的影响1.研究目的探讨增加维持性血透患者的血红蛋白检测频率对血透中心整体、患者个体血红蛋白水平以及血红蛋白稳定性的影响,为制定临床治疗策略提供依据。2.研究方法研究纳入58名维持性血液透析的终末期肾病患者,以2011年6月至2012年2月每3个月检测血红蛋白数据作为Q3M组；2012年6月至2013年2月每月随访的血红蛋白数据作为QM组,将两阶段血透中心总体、患者个体血红蛋白水平及其各种变异性指标进行比较。3.研究结果58名患者的男女比例为27：31,年龄60.67±13岁,透析龄4.43±2.9年,其中高血压患者52名(89.7%),糖尿病患者17名(29.3%)。血红蛋白的检测频率增加为每月1次后,整体血红蛋白水平由96.63g/l升高至101.64g/l,标准差由22.55g/l降至18.12g/l(t=3.195,P=0.002)。患者个体血红蛋白平均水平由96.63±17.07g/l升高到101.64±16.31g/l(t=2.617,P=0.109),变异系数由0.14±0.06降为0.09±0.05(t=18.69,P<0.001),差值平均值由16.4±8.81g/l下降为7.84+4.41g/l(t=43.76,P<0.001),血红蛋白残差由12.69±7.89g/l下降为7.61±4.06g/l(t=19.01,P<0.001)；以波动类型作为判断标准,波动比例由50%降为46.6%(P=0.710),与基线血红蛋白水平相比降低或增高超过15g/l的波动比例由89.7%降为82.8%(P=0.281),血红蛋白最高值与最低值的差值超过15g/l的波动比例由48.3%降为37.9%(P=0.261)。4.结论维持性血透患者血红蛋白检测频率提高到每月1次后,与每3个月检测相比,血透中心整体及患者个体血红蛋白水平均较前升高,血红蛋白变异性显著降低。第三部分：维持性血透患者血红蛋变异性对心血管事件及死亡相关性研究1.研究目的探讨维持性血透患者血红蛋白水平、变异性高低对心脑血管事件及死亡发生的影响。2.研究方法该部分前瞻性研究对80例2012年6月至2013年2月期间维持性血液透析的终末期肾病患者进行9个月的随访,每月检测血红蛋白水平,每3个月检测血压、血生化各项指标,以心、脑血管事件以及死亡为终点事件。将患者分别按照血红蛋白及各变异性指标三分位分组,对组间临床不良事件的发生情况进行比较。采用单因素方差分析和多元逐步回归分析各变量对终点事件的影响,运用COX回归进行校正并计算风险系数进行生存分析。3.研究结果80例患者中男性44例,女性36例,男女比例为1.2：1,年龄为60.8±12.79岁,平均BMI为22.72±3.3kg/m2,合并高血压74人(92.5%),合并糖尿病24人(30%)。随访期间10例死亡(12.5%),4名患者发生脑血管事件(5%),6名患者发生心血管事件(7.5%)。总体血红蛋白水平为101.62±17.67∥l,患者个体的血红蛋白平均水平为101.62±15.24∥l,标准差8.91±4.4∥l,变异系数0.09±0.05,患者相邻血红蛋白值的8个差值计算均值,平均水平7.83±4.1∥l,以患者自身9次血红蛋白数值作回归线,残差的平均水平为7.58±3.97∥l；与110-120g/l目标范围的剩余标准差为19.97±14.67∥l。在六类波动类型中,持续低水平组比例最高(43%)。依据不同的判断标准,存在血红蛋白波动的比例为53.8%-87%。多元回归显示临床不良事件的独立危险因素为血红蛋白标准差(OR=1.162,P=0.030)、变异系数(%)(OR=1.17,P=0.009)、差值平均值(OR=1.292,P=0.006)；而血红蛋白平均值(OR=0.95,P=0.020)为保护性因素。脑血管事件独立危险因素为血红蛋白标准差(OR=1.155,P=0.034),变异系数(%)(OR=1.231,P=0.020)。心血管事件独立危险因素为血红蛋白差值平均值(OR=1.358,P=0.019)。生存回归显示血红蛋白差值平均值为死亡的独立危险因素(HR=3.13,P=0.006),血红蛋白平均值为保护性因素(HR=0.849,P=0.012)。4.结论维持性血透患者普遍存在血红蛋白波动且血红蛋白持续低水平为最常见波动类型,血红蛋白平均水平高的组临床不良事件及死亡的发生风险小,血红蛋白标准差、变异系数为发生脑血管事件独立危险因素。血红蛋白差值平均值为心血管事件和死亡的独立危险因素。