概述　　胰腺癌是一种高度恶性的消化道肿瘤,其的死亡率几乎是100％,在我国胰腺癌的发病率也呈上升趋势,2005年上海市就有新增胰腺癌患者1746例,它已经成为癌症死亡的第5位主要诱因。高强度聚焦超声(HIFU)技术是通过聚焦超声的热消融作用来达到靶向破坏瘤组织的目的,其优点是无需采用侵入手段,即可用于治疗体内深部肿瘤,缺点是作为局部治疗手段存在一定的局限性。中医药治疗胰腺癌因其改善症状、延长患者生存而有其独到之处,临床上采用清胰化积(QYHJ)方联合HIFU治疗晚期胰腺癌的综合治疗模式,取得一定的疗效,但相关的临床研究为小样本分析,且缺乏相应的实验研究。因此迫切需要进行系统和深入的临床和实验研究,来揭示QYHJ方联合HIFU治疗晚期胰腺癌的价值。　　目的　　本研究目的在于通过临床分析和实验研究,了解QYHJ方联合HIFU治疗晚期胰腺癌的疗效,确定QYHJ方与HIFU联合治疗晚期胰腺癌的临床价值。　　方法　　1.清胰化积方联合高强度聚焦超声治疗晚期胰腺癌的临床分析　　从2007年12月到2010年7月共有86例晚期胰腺癌患者入选此研究,其中男性55例,女31例,平均年龄58.2岁(30-81岁)。TNM分期:Ⅲ期21例,Ⅳ期65例,伴肝转移53例。所有患者中有69患者曾接受以吉西他滨为主化疗或介入治疗方案失败,包括15患者曾接受过胰腺病灶放射治疗进展的,余17例患者均为不能耐受化疗或拒绝放化疗的。所有病例中有18例分别进行了2-3次HIFU治疗,其余68例仅接受1次HXFU治疗,伴肝转移53例患者中有8例同时进行了肝转移灶的HIFU消融治疗,有23例同时进行了肝转移灶的介入治疗。患者HIFU治疗前后和随访期间均给予QYHJ方为主的中药治疗。观察患者HIFU治疗后1周的疼痛改善情况,以及在HIFU治疗结束后1个月根据CT/MRI评价近期疗效。远期疗效观察患者生存时间,生存率和中位生存期。　　2.清胰化积方联合高强度聚焦超声对胰腺癌患者外周血免疫细胞的影响　　30例经组织病理或细胞学证实胰腺癌患者纳入研究,其中男性23例,女性7例,年龄39-85岁,中位年龄60岁。TNM分期Ⅲ期14例,Ⅳ期16例,KPS评分均≥60。所有病例在HIFU治疗后给予QYHJ为主中药煎剂连续口服28天。治疗前后均采用流式细胞术检测T细胞亚群CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+CD25+CD127low、CD8+CD28+和CD3-CD16+56+细胞及B淋巴细胞百分比,以及CD4+/C93+比值。　　3.清胰化积方联合高强度聚焦超声对Panc02瘤作用的病理学观察　　于C57小鼠右后肢外侧近臀部皮下接种panc02瘤株,随机分为4组,包括对照组、HIFU组、黄芪组、QYHJ组,待肿瘤直径在0.8-1.0cm时,除对照组无功率输出假辐照外,其余各组均予瘤体HIFU消融,声功率300W,持续10秒,对照组和HIFU组于HIFU后每日生理盐水灌胃,另两组分别黄芪和QYHJ方灌胃,观察HIFU处理后不同时段各组残瘤组织病理学改变及HSP70和VEGF蛋白表达。免疫组化染色图像的分析用ImageProPlus软件进行光密度测定分析,选择测量累积光密度(IOD)作为分析指标。　　4.清胰化积方联合高强度聚焦超声对荷瘤小鼠血管生成相关因子的影响　　于C57小鼠右后肢外侧近臀部皮下接种panc02瘤株,随机分为3组,包括对照组、HIFU组和QYHJ组,除对照组无功率输出假辐照外,其余各组均予瘤体HIFU消融,声功率300W,持续10秒,对照组和HIFU组于HIFU后每日生理盐水灌胃,QYHJ组予以QYHJ方灌胃,采用ELASA法测定HIFU处理后3天和10天不同时段小鼠血清VEGF、TGF-β、IL-6、PDGF及bFGF的值。　　结果　　1.清胰化积方联合高强度聚焦超声治疗晚期胰腺癌的临床分析　　近期疗效评价:完全缓解(CR)0例,部分缓解(PR)7例(8.1％),稳定(SD)48例(55.8％),进展(PD)31例(36.0％)。对HIFU辐照病灶的单独评价:完全缓解(CR)0例,部分缓解(PR)8例(9.3％),稳定(SD)64例(74.4％),进展(PD)14例(16.3％)。全组患者总的中位生存时间6个月,半年和1年生存率分别是52.0％、11.4％。73例治疗前CA19-9升高的患者,治疗后有12例下降,36例治疗前CA242升高的治疗后有15例下降。所有病例治疗后疼痛完全缓解有25例(29.1％),部分缓解36例(41.9％),缓解有效率为61/86(70.9％),单因素分析KPS评分、肝转移和CA19-9、CA242对生存有影响,Cox回归分析KPS评分是独立的预后因素。　　2.清胰化积方联合高强度聚焦超声对胰腺癌患者外周血免疫细胞的影响　　患者治疗后T细胞亚群CD3+、CD3+CD4+的百分比值有明显上升,与治疗前比较差异显著(P＜0.01),而CD3+CD8+治疗后无明显变化(P＞0.05),同样CD4+/CD8+的比值治疗后亦有所上升,与治疗前比较有差异(P＜0.05)。调节性T淋巴细胞(CD4+CD25+CDl27low)治疗后百分比值有明显下降(P＜0.01),而细胞毒T淋巴细胞(CD8+CD28+)百分比值治疗后有明显上升(P＜0.01)。B淋巴细胞百分比值治疗后有明显下降,与治疗前比较差异显著(P＜0.01),而CD3-CD16+56+细胞治疗后百分比值无明显变化(P＞0.05)。　　3.清胰化积方联合高强度聚焦超声对Panc02瘤作用的病理学观察　　HIFU辐照后3小时的瘤体组织切片:与对照组相比HIFU组消融后H&E染色镜下见大片损伤坏死肿瘤组织,周边肿瘤细胞呈核缩、核凝的凝固性坏死表现。辐照后3天瘤体组织切片显示坏死灶周边有大量凋亡细胞,辐照后10天坏死灶基本同前,但周边凋亡细胞明显减少。HIFU辐照后10天各组HSP70表达均明显高于对照组(P＜0.01),而HIFU组、QYHJ组、黄芪组各组间无差异。HIFU辐照后3天HIFU组、QYHJ组的VEGF表达均明显低于对照组(P＜0.01),而对照组与黄芪组之间无明显差异(P＞0.05)。HIFU辐照后10天各组VEGF表达均明显低于对照组(P＜0.01),QYHJ组的VEGF表达则显著低于与HIFU组、黄芪组(P＜0.01)。　　4.清胰化积方联合高强度聚焦超声对荷瘤小鼠血管生成相关因子的影响　　HIFU处理后3天及10天各组间肿瘤体积未发现有明显差异(P＞0.05)。HIFU后10天,对照组与HIFU组之间血清VEGF水平无明显差异(P〉0.05),而QYHJ组血清VEGF水平明显低于HIFU组和对照组(P＜0.05)。HIFU处理后3天及10天对照组与HIFU组间血清IL-6水平无明显差异(P＞0.05),而QYHJ组血清IL-6水平明显低于HIFU组和对照组(P＜0.05)。HIFU处理后3天HIFU组血清TGF-β、bFGF明显高于对照组,而QYHJ组与对照组之间无明显差异(P＞0.05)。10天后HIFU组血清TGF-β、bFGF仍明显增高,而QYHJ组与照组之间仍无明显差异。HIFU后3天及10天各组之间血清PDGF均无明显差异表达(P＞0.05)。　　结论　　1.清胰化积方联合高强度聚焦超声治疗是晚期胰腺癌有效的治疗模式,部分患者甚至是伴远处转移的患者治后可以获得长期生存,KPS评分是晚期胰腺癌独立的预后影响因素。　　2.清胰化积方联合高强度聚焦超声治疗可以通过增加CD4+/CD8+比值、增强细胞毒T细胞以及抑制Treg来调节患者机体的细胞免疫功能,增强机体的抗瘤免疫效应。　　3.高强度聚焦超声辐照荷瘤小鼠可以导致胰腺癌组织发生凝固性坏死,清胰化积方可以协同高强度聚焦超声的消融作用抑制残留胰腺癌细胞的生长,进一步下调其VEGF的表达。　　4.清胰化积方联合高强度聚焦超声辐照荷瘤小鼠,不仅可以促进外周血VEGF和IL-6下降,还可以降低TGF-β和bFGF的水平从而消除高强度聚焦超声消融对TGF-β和bFGF的影响。