研究背景：　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。全世界目前调查所得COPD的人群患病率的中位数为8.9％（极值=2.1%-26.4%），而Meta分析所得的综合患病率为7.6%（95%CI=6.0%-9.5%）。在我国，通过对大样本人群的横断面研究发现40岁及以上人群COPD患病率为8.2%（95%CI=7.9%-8.6%）。当前，COPD位居全球死因顺位第四位，预计到2020年COPD将位居全球死因顺位第三位。COPD的发病率和死亡率居高不下，且随着人口老龄化和环境污染的加重，COPD患病率和死亡率逐年增高，经济负担日益严重，已成为一个重要的公共卫生问题。　　COPD的发病机制非常复杂，由环境因素和遗传因素共同作用。吸烟、被动吸烟、空气污染、文化程度、职业暴露、儿童期的呼吸疾病史、呼吸疾病家族史、不良饮食习惯和季节气候等都会影响COPD的发病。吸烟是COPD发病最主要的危险因素，但不是所有的吸烟者都发生COPD，这与个体对COPD存在遗传易感性有关。虽然目前国内不少地区开展了COPD的患病率调查，但基本上都是围绕40岁以上人群的调查，对15岁及以上年龄人群的调查很少，且多数在汉族人群中开展。相较汉族人群，藏族居民的环境暴露和遗传背景都有很大的差异，了解藏族居民的COPD流行病学特征，并进行与汉族居民的比较，可以从遗传和环境两个层面探讨COPD的发病机制。然而，目前15岁及以上西藏藏族人群的COPD调查还是空白。　　西藏位于高原地区，由于其特殊的地理环境，对生活在这里的人群会产生生理上的影响。同样居住在西藏的藏族和汉族的疾病谱也不一样，提示遗传因素可能会影响不同种族的疾病易感性。目前已有研究报道藏汉种族间的遗传背景差异与高原适应症有密切关联，这种遗传背景差异也可能会导致藏、汉COPD发病不一致，但具体情况仍需进一步探讨。另外，研究表明不同海拔高度的地区COPD的患病率有差异，但高海拔对COPD发病风险的影响目前报道不一。可以预见，居住于高海拔地区的西藏居民COPD的患病率可能与内地有较大差别。为了解西藏藏族15岁及以上居民COPD的患病现状，比较藏、汉间COPD患病率差异并分析其原因，本研究拟在西藏林芝地区和广东广州地区分别开展COPD的横断面调查研究。　　（1）了解西藏藏族人群肺功能特点，分析其COPD患病现况和影响西藏居民发生COPD的可能的环境危险因素；　　（2）比较西藏藏族、藏区汉族和广东汉族三组人群的COPD患病率和环境危险因素暴露情况，探究西藏藏族居民与内地汉族居民COPD患病率差异的原因，以期揭示影响藏族居民COPD发病的危险因素，从而为藏族居民COPD的预防工作提供科学依据。　　第一部分：西藏藏族居民COPD患病率调查及影响因素分析　　研究背景：　　COPD是严重影响健康的常见病、多发病。文献报道15岁及以上人群COPD患病率在我国不同地区间分布有一定的差异，调查显示我国北部及中部地区15岁及以上人群COPD患病率约为3.0%，湖南地区约为5.1%，西南地区昆明市约为2.0%。然而，目前大部分的研究都是在汉族人群中开展。目前认为，COPD的发生是“环境-基因”交互作用的结果。藏族人群与汉族人群环境暴露和遗传背景皆有很大差异，且有研究发现海拔高度对COPD的发病率有显著影响。因此，西藏藏族居民的COPD患病率可能与我国其他地区有较大差别，然而目前，尚缺乏对西藏15岁及以上藏族居民的COPD患病情况的调查研究。　　研究目的：　　了解西藏地区藏族居民的COPD患病情况和可能的环境危险因素，为西藏地区COPD的病因研究提供线索。　　研究方法：　　采用整群随机抽样方法，于2012年8月从西藏林芝地区波密县11个乡镇中选择3个乡镇（倾多镇、玉仁乡和玉许乡）进行调查，当地海拔高度为3000米左右。研究对象为按照户籍登记的年龄15岁及以上、且父母亲均是藏族的常住藏族居民。调查内容包括问卷（个人基本情况和环境危险因素暴露信息）、体格检查（身高、体重、血压）和肺功能检测。按全球COPD防治创议(GOLD委员会)COPD疾病负担研究项目(BOLD)协作组的定义，吸入支气管扩张剂后，凡一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%者，被确定为COPD患者。并与国内其他地区，如湖南长沙地区（海拔高度45米左右）、昆明地区（海拔高度1890米左右）的人群患病率进行组间比较，用U检验进行分析。COPD患病危险因素的分析采用非条件单因素和多因素logistic回归分析。　　研究结果：　　1.西藏藏族居民的不同性别年龄别COPD患病率及与其他地区的比较　　本研究共调查747人，男性334人，女性413人。西藏林芝地区15岁及以上藏族人群COPD总患病率为7.4%，男性患病率为6.3%，女性为8.2%。COPD患病率均随年龄的增长而逐渐升高。西藏林芝地区15及以上藏族人群COPD总患病率要高于国内其他地区（全国总患病率为3.0%，P<0.001；湖南总患病率为5.1%，P=0.005；昆明总患病率为2.0%，P<0.001）。西藏男性患病率高于昆明男性（全国男性患病率为4.2%，P=0.071；湖南男性患病率7.6%，P=0.370；昆明男性患病率4.1%，P<0.001）。西藏女性患病率高于国内其他地区（全国女性患病率为1.8%，P<0.001；湖南女性患病率2.6%，P<0.001；昆明女性患病率1.5%，P<0.001）。藏族女性COPD患病率高的情况值得探讨。　　2.相关环境因素与COPD患病的关联分析　　西藏林芝地区15岁及以上藏族居民的分布特征，年龄＜60岁者占14.7%，年龄≥60岁者占85.3%。未上学者占42.2%，小学及初中学历占50.1%，高中及以上学历占7.8%。有肺结核史者比例为3.6%，有尘肺史者比例为0.8%。有呼吸疾病家族史者占4.1%。吸烟率为18.6%，其中男性吸烟率为36.8%，女性吸烟率为3.9%。被动吸烟率10.3%，其中男性被动吸烟率6.2%，女性被动吸烟率12.1%。居民饮酒率28.3%。住房通风状况为良好、一般和差的比率分别是75.5%、24%和0.5%。小时候燃料使用情况中，87.8%的调查者使用生物燃料。而近十年使用燃料情况，78.9%的调查者使用生物燃料。不参与烹饪、偶尔烹饪和经常参加烹饪者分别占40.0%，26.8%和33.2%。蔬菜水果摄入情况，经常吃、偶尔吃和从不吃蔬菜水果者的比例分别是42.4%、53.7%和3.9%。酸菜腌菜、腊肉咸鱼腌肉、盐巴和庞公肉摄入较多，其中从不吃酸菜腌菜者仅占9.4%，而经常吃盐巴者达到73.6%。　　经单因素 logistic回归分析显示，年龄、肺结核史、尘肺、近十年使用生物燃料和烹饪与西藏林芝地区15岁及以上藏族人群COPD发病有显著关联。　　进一步将单因素分析中有意义的变量引入到非条件多因素logistic回归模型中，发现年龄、肺结核、近十年使用生物燃料和经常参与烹饪是COPD发病的危险因素。≥60岁年龄者较＜60岁者COPD危险性增加3.66倍（OR=3.66；95%CI=1.95-6.87；P<0.001）。有肺结核史者患COPD风险是无肺结核史者的3.78倍（OR=3.78；95%CI=1.39-10.28；P=0.009）。近十年使用生物燃料者罹患 COPD风险是使用其他燃料者的3.94倍（OR=3.94；95%CI=1.49-10.43；P=0.006）。经常参与烹饪者发生COPD风险较不参加烹饪者上升了163%（OR=2.63；95%CI=1.47-4.68；P=0.001）。　　研究结论：　　1.西藏藏族15岁及以上居民的COPD总患病率为7.4%，其中男性患病率为6.3%，女性患病率为8.2%，女性的COPD患病率显著高于国内其他地区。　　2.年龄增加、肺结核史、近十年使用生物燃料和经常参与烹饪是西藏林芝地区藏族人群COPD的主要发病危险因素。　　第二部分：COPD患病率及影响因素的藏、汉对比研究　　研究背景：　　COPD是一种多因素疾病，是环境因素和遗传因素共同作用的结果。西藏林芝地区波密县藏族居住在平均海拔3000米以上的青藏高原。其独特的生活生产环境使其暴露的环境危险因素异于低海拔地区。本研究也显示藏族居民COPD患病率高于全国其他地区。然而，位于云贵高原（海拔1890米）的昆明居民患病率却较低于全国水平，这可能与不同研究的调查对象间存在差异有关，如种族因素的遗传背景、环境暴露等　　肺功能值FVC和FEV1在不同海拔高度存在差异，在西藏4300米较高海拔藏族儿童的肺功能高于生长在3700米海拔藏族儿童。在相同海拔，由于遗传背景的不同，西藏藏族儿童的肺功能要高于藏区汉族儿童。可见，肺功能也受环境和遗传共同影响。　　研究目的：　　通过比较西藏藏族、藏区汉族和广东汉族三组人群COPD的患病率，分析三组人群环境危险因素暴露情况，探索藏族居民与广州汉族居民COPD患病率差异的原因。比较三组人群肺功能情况，了解西藏藏族居民的肺功能特点。　　研究方法：　　西藏藏族人群采用整群抽样从西藏林芝地区波密县选择三个乡镇的所有15岁及以上藏族居民，具体实施步骤如第一部分所示。为了增加可比性，藏区汉族和广东汉族采用条件抽样方法，即按照西藏藏族的性别年龄构成抽取藏区汉族和广东汉族人群。藏区汉族选自林芝地区波密县参加肺功能检测并在林芝居住时间超过10年的15岁及以上汉族居民。广东汉族选自广州市站前、南源和西村社区参与社区肺功能检测的汉族居民（海拔高度7米左右）。分类变量资料用构成比或患病率进行描述，患病率和构成比之间的比较应用卡方检验。肺功能的比较使用方差分析，两两比较用bonferroni法校正。　　研究结果：　　1.调查人群的性别、年龄别患病率的比较　　调查西藏藏族人群747人，藏区汉族人群135人，广东汉族人群963人，三组人群在性别和年龄分布上具有可比性。西藏藏族15岁及以上居民 COPD患病率为7.4%，男性患病率6.3%，女性患病率8.2%；藏区汉族15岁及以上人群 COPD患病率为8.2%，男性患病率7.8%，女性患病率8.5%；广东汉族15岁及以上居民COPD患病率为4.2%，男性患病率6.4%，女性患病率2.3%。西藏藏族和汉族的COPD总患病率均高于广东汉族（西藏藏族 vs.广东汉族，P=0.004；藏区汉族 vs.广东汉族，P=0.039），而藏区的藏族和汉族两个民族 COPD总患病率之间差异不显著（P=0.951）。其中，西藏藏族和汉族女性的 COPD患病率都显著高于广东汉族人群（西藏藏族 vs.广东汉族，P<0.001；藏区汉族vs.广东汉族，P=0.004），但藏区的藏族和汉族女性 COPD患病率之间没有差异（P=0.749）。此外，男性患病率在三个人群间差异无显著性。藏族女性和藏区汉族女性 COPD患病率皆高的情况值得探讨。　　2.三组人群环境危险因素分布比较　　分析三组人群的分布特征，发现文化程度、肺结核史、吸烟、吸烟量、男性吸烟、被动吸烟、男性被动吸烟、女性被动吸烟、饮酒史、小时候使用燃料、近十年使用燃料以及食用蔬菜水果上的分布在三组人群间差异有显著性。其中在吸烟、吸烟量、男性吸烟、被动吸烟、男性被动吸烟、女性被动吸烟、饮酒史上西藏藏族和藏区汉族人群的分布没有差异，但是两者同广东汉族比较均有差异，除了西藏藏族和汉族人群的饮酒比率高于广东汉族外，其余均低于广东汉族。在小时候和近十年使用生物燃料及食用水果蔬菜中，我们发现两两比较均有差异，且藏区汉族人群的暴露比率介于两者之间。在肺结核史的分布藏区汉族同西藏藏族差异无显著性。仅文化程度比较藏区汉族人群同藏族人群分布有差异。藏区汉族人群环境危险因素的暴露比率接近西藏藏族居民，这提示藏区汉族居民的生活方式日益趋近西藏本地藏族居民。　　3.吸入支气管扩张剂前三组人群肺功能比较　　男性肺功能值FEV1藏族人群大于藏区汉族和广东汉族人群（西藏藏族vs.藏区汉族，P=0.022；西藏藏族vs.广东汉族，P<0.001）。男性肺功能值FVC藏区藏族人群和汉族人群均高于广东汉族人群（西藏藏族 vs.广东汉族，P<0.001；藏区汉族vs.广东汉族，P=0.001）。男性肺功能值FEV1/FVC三组人群比较其差异达显著性临界值（P=0.056），其中两两比较后藏族人群同藏区汉族（P=0.054）、藏族人群同广东汉族（P=0.069）其差异也达显著性临界值。男性肺功能值 FEV1预测值百分比藏区藏族人群和汉族人群均高于广东汉族人群（西藏藏族vs.广东汉族，P<0.001；藏区汉族vs.广东汉族，P<0.001）。　　女性肺功能值 FEV1藏族人群高于广东汉族人群（西藏藏族vs.广东汉族，P<0.001）。女性肺功能值FVC藏区藏族人群和汉族人群均高于广东汉族人群（西藏藏族vs.广东汉族，P<0.001；藏区汉族 vs.广东汉族，P=0.021）。女性肺功能值FEV1/FVC三组人群比较，其差异没有统计学意义。女性肺功能值FEV1预测值百分比藏族人群和藏区汉族人群都高于广东汉族人群（西藏藏族vs.广东汉族，P<0.001；藏区汉族vs.广东汉族，P<0.001）。　　研究结论：　　1.西藏林芝地区藏族和汉族人群的患病率均高于广东汉族，西藏藏族和藏区汉族患病率之间比较的差异没有显著性，提示藏、汉两地居民 COPD患病率差异的原因主要可能由生活方式差异所致。　　2.藏区汉族人群的生活方式日益趋近本地藏族居民，接触生物燃料烟气可能是藏族居民COPD患病率高的主要原因；肺结核感染率高，文化程度偏低和食用水果蔬菜少也可能是西藏藏族居民COPD患病率高的原因。　　3.西藏藏族人群的肺功能值受低氧环境和遗传的双重影响，藏族居民的肺功能值高于内地汉族居民。