目的:急性颅脑创伤患者常需在重症监护病房进行监护和治疗,病情危重者可能需机械通气辅助通气。对于部分需长期行机械通气的患者,气管切开术虽不能降低病死率,但通过减少患者呼吸系统无效死腔,降低气道阻力,减少呼吸功,增加肺泡通气量,改善全身器官组织供氧状态等作用,可促进长期接受机械通气患者的脱机,避免气管插管时间延长带来的严重并发症,便于基础护理实施,从而缩短重症监护病房的滞留时间。目前气管切开术的最大受益人群和最佳手术操作时机选择尚未形成临床共识。我们通过回顾性收集和比较近6年重症颅脑创伤患者临床资料,分析早期气管切开可能相关的预测因素,寻找可能获益的目标人群,同时预测行气管插管辅助通气的重症患者的气管切开术实施时机。方法:1.回顾性收集我院2014年-2020年间,因颅脑创伤入院且在住院期间行气管插管治疗后又行气管切开术治疗的患者病历,排除因其他紧急情况(心衰、呼衰、癫痫持续状态等)导致气管切开的患者。依据气管切开术实施时间是否在7天之内,将入组患者分为早期气管切开术组和晚期气管切开术组。2.住院基线评估内容包括誊写病历资料到含有病史和体格检查内容、血液学检测及影像学检查等的标准结构化病例报告表;诊治部分包括用药、手术情况、气管切开术相关指标、社会经济学内容及临床预后指标。3.比较两组临床资料时,采用了单因素分析。把差异有统计学意义(p<0.05)的因素,纳入Logistic回归分析,如果两组间某因素的p<0.05,即认为两组间有显著差异。最终筛选出实施气管切开术时机选择的独立预测因素。4.将第一个回归模型中有统计学意义的连续自变量(气管插管时长),应用ROC曲线分析得到最佳截断值,将其二分类为插管时间≥5天和<5天;依据临床经验将入院时GCS评分二分类为≤8分和>8分,应用单因素分析其统计学意义。再次将二分类化后的2个因素与初始单因素分析中有统计学差异的3个因素纳入到多因素Logisitic回归分析中,得到了第二个回归预测模型。进一步比较两个模型的特异度、敏感度和正确分类的百分比,从而选出预测能力最好的预测模型。应用第一个回归模型中有统计学意义的三个独立预测因素,绘制了三个因素联合预测早期气管切开时的ROC曲线,并应用ROC曲线下面积评估了该模型预测能力。结果:1两组基线比较:本研究共纳入受试者73例,其中早期气管切开术组39例,男性32例,平均年龄52.0±17.6岁,死亡6例;晚期气管切开术组34例,男性25例,平均年龄为56.0±15.2岁,死亡2例。提示患者预后的相关指标(如住院期间总费用、总的住院时间、NICU时间和两组的死亡率)无显著差异(p>0.05)。2两组间患者的颅脑手术治疗(p=0.017)、气管插管的时长(p<0.001)、合并高血压病(p=0.029)及中性粒细胞百分比升高(p=0.016)差异均有统计学意义。多因素分析及二分类化连续指标:将以上因素及入院时格拉斯哥评分纳入Logistic回归模型中显示,气管插管时长(OR 0.49,95%CI 0.33-0.72)、入院时格拉斯哥评分(OR0.73,95%CI 0.58-0.92)、颅脑手术(OR 12.33,95%CI 2.33-65.13)三个因素为早期行气管切开的独立预测因素。气管插管时长和入院时GCS评分为早期气管切开可能的保护因素。该回归模型的特异性、敏感性、预测准确率分别是:76.5%、89.7%、83.6%。绘制了连续变量(气管插管时长)预测早期气管切开时的ROC曲线:AUC=0.78、p<0.0001、截断值为≤5、敏感性97.44%、特异性64.71%;绘制联合入院GCS评分、气管插管时长、颅脑手术预测时的ROC曲线:AUC=0.92、p<0.0001、95%可信区间(0.86-0.98)。使用单因素分析两组中二分类化后的气管插管时长(≥5天和<5天)、GCS评分(≤8分和>8分)差异均有统计学意义,p值分别为:p<0.001、p=0.006。3调整相关因素指标为二分类后多因素Logistic回归显示,格拉斯哥评分(OR=6.26,95%CI 1.15-34.04,p=0.034);二分类化气管插管时长(OR=38.83,95%CI 7.11-211.96,p<0.001)及颅脑手术(OR=6.86,95%CI 1.40-33.72,p=0.018)仍然为早期行气管切开的独立预测因素。其特异性、灵敏性、预测准确率分别为:82.4%、89.7%、86.3%。结论:1.在行气管插管治疗的重症颅脑损伤患者中,综合评估入院时GCS评分、气管插管时长及是否行颅脑手术或可用于预测其气管切开的时机。当联合入院时GCS评分、气管插管时长、颅脑手术三因素预测气管切开时机时,较单独使用气管插管时长预测气管切开时机的ROC曲线下面积更大,预测效果更佳。可为临床已行气管插管的重症颅脑损伤患者何时行气管切开做理论参考。2.当患者入院时GCS评分≤8分、气管插管时间≥5天、为颅脑手术后时,应更早评估其早期气管切开的可能,并综合临床其他实际因素,采取不同的切开时间,实行个性化医疗,或可使患者受益最大化。