背景卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一,其预后差与原癌基因的活化、抑癌基因的失活密切相关,故寻求理想的生物标记物有效地预估卵巢癌对化疗的敏感性,实现个性化方案,对提高临床疗效颇具意义,好比HER2基因用于乳腺癌分子靶向治疗的临床决策。卵巢上皮性肿瘤好发于50-60岁妇女,很少发生在青春期前和婴幼儿,为最常见的卵巢肿瘤,占原发性卵巢肿瘤50%～70%,占卵巢恶性肿瘤85%～90%。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮,生发上皮来自原始体腔上皮,具有分化为各种苗勒上皮的潜能,向输卵管上皮分化,形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化,形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化,形成子宫内膜样肿瘤。卵巢上皮性癌对化疗较敏感,即使已有广泛转移也能取得一定疗效。除经过全面准确的手术分期、G1的IA期和IB期患者不需化疗外,其他患者均需要化疗。术后化疗可杀灭残留癌灶、控制复发,以缓解症状、延长生存期。化疗也可用于治疗复发。暂无法施行手术的晚期患者,可先化疗使肿瘤缩小,为以后手术创造条件。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。近年来多采用铂类型物联合紫杉醇的化疗方案。复发和难治性卵巢癌根据患者对铂类药物是否敏感选择再次应用铂类药物或吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊苷等,由于卵巢癌患者对铂类药物的敏感性、药物毒性以及药物不良反应表现出较多的个体差异,既造成化疗药物有效率的减低,也导致了经济及医疗资源的浪费,同时延误了患者病情。为实现化疗药物的合理应用,减少不良反应,探究对化疗药物个体差异的相关机制,优化化疗方案,已经成为恶性肿瘤临床治疗的一大热点。随着分子生物学的快速发展,通过药物基因组学探讨基因多态性与药物间的相互关系,明确不同基因状态下机体对药物的敏感性,为临床个性化用药提供实验依据。KRAS癌基因是人类肿瘤发生、发展过程中较为易于被激活的癌基因,人类主要的上皮恶性肿瘤,包括妇科癌症,均有持续的KRAS基因突变,突变型的KRAS蛋白发生蛋白功能异常,在无表皮生长因子受体(Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR)活化信号刺激下仍处于激活状态,且功能状态不受控制,导致肿瘤的持续增殖。KRAS在卵巢癌中的检出率可高达71.4%,若能明确其与卵巢上皮癌细胞对顺铂+紫杉醇化疗敏感性的相关性,对提高卵巢上皮癌患者的生活质量与生存期极具意义。BRCA1/2作为抑癌基因,在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。BRCA1/2在卵巢癌患者中突变率约8%-10%,却是增加卵巢癌发生率的重要因素’,然而,据多个文献报道,BRCA1/2突变的卵巢癌患者对顺铂+紫杉醇化疗有较好的反应性,无进展生存期及总生存期优于BRCA1/2非突变患者,这反映出大多数不伴有BRCA1/2突变的患者预后较差,这正提示BRCA1/2可作为一个调节靶点以改善化疗效果及临床预后。目的上皮性卵巢癌临床试验应根据BRCA状态进行分层,这样不仅可采取更合理的靶向治疗,而且可避免由各组间或各研究间携带者数量不等引起的潜在偏倚。研究者建议,应当对高级浆液性上皮性卵巢癌患者常规检测BRCA状态。探讨KRAS和BRCA1/2基因突变状态对评估卵巢上皮癌患者预后的临床价值。方法1.纳入标准与随访记录所有研究对象选取2003年至2008年间明确诊断为卵巢上皮癌128例,且FIGO手术病理分期为Ⅲ或Ⅳ期,行肿瘤细胞减灭术,术后拟顺铂联合紫杉醇化疗,化疗疗程为6-8次,间隔时间为3周,自确诊日起,记录患者的年龄、诊断日期、减灭状态、分期、病理、原发位置,定期随访,记录复发日期,有否行二次减灭术,若最后1次随访仍活着,描述疾病状态,若最后1次随访已死亡,则记录死亡时间。参与者签署知情同意书,自愿提供一份血标本,作基因分析用,并根据基因分型结果随机分组进行比较。每月电话随访,记录疾病状态,每半年(6个月)复查腹部CT,结合临床症状及CA-125水平了解复发情况,参考既往文献,6个月内出现复发者定义为对顺铂耐药。2.基因测序从患者外周血中提取血标本,经流式细胞仪检测备制出白细胞样本,基因组DNA从外周血中分离的白细胞中提取出来,使用高分辨率熔解曲线分析法对KRAS、BRCA1/2的突变位点进行检测,对基因类型进行分析(血标本送往武汉血液肿瘤分子特检技术研究中心进行检测)。3.统计分析统计学方法本研究主要目标是比较患者无进展生存期(Progression-Free Survival, PFS)和总生存期(Overall Survival, OS)与KRA、BRCA1/2基因状态的相关性。Cox比例风险模型来评估基因突变状态、组织学、年龄、分级程度、化疗敏感性与疾病的进展和存活之间的关联,用风险比及95%的自信区间进行描述。PFS和OS分别采用Kaplan-Meier法进行计算,log-rank检验进行比较。评估化疗敏感性与基因突变的相关性采用队列研究的M-H X2检验。所有统计检验行双尾检定,定义P<0.05有统计学差异。采用统计分析软件SAS9.1进行所有的统计学分析。结果1.基本情况：本实验评估卵巢上皮癌患者群的5年生存期,纳入病例KRAS观察组为128例,仅6例呈突变状态,122例为野生型,占95.3%,48.4%的野生型患者对化疗敏感。BRCA观察组为105例,其中35例为突变型,突变人群中近82.9%的患者对化疗敏感,野生型70例,占66.7%,其间仅24.3%的人群对化疗敏感。二次行细胞减瘤术的患者中,93.8%的患者为野生型KRAS基因,69.20%的患者为野生型BRCA基因。两观察组间在基因状态上的混杂因素尚未能排除。从统计数据可获知,由于KRAS在卵巢上皮癌患者中突变率低,其统计结果可能难以准确反映KRAS基因状态对临床生存率的影响,其与化疗敏感度的相关性有待进一步论证。经Cox比例风险模型分析：两观察组的生存率与肿瘤的组织来源、肿瘤细胞的分级及对化疗的敏感性密切相关；浆液性来源者,预后较非浆液性来源者相对较好；对化疗敏感者预后较好；而肿瘤细胞分级越高,预后越差；两观察组的生存时间与患者的年纪关联性不大。经队列研究的M-H X2检验,KRAS突变状态与化疗敏感度的相关性需进一步研究,BRCA突变者较非突变者对化疗更敏感。2.生存分析：经Kaplan Meier生存分析,随着时间推移,两观察组的复发率及死亡率逐步提高,KRAS突变状态与PSF及OS均未见明显关联性,而BRCA突变组与BRCA非突变组相比较,BRCA突变组在PSF及OS上明显优于非突变组。BRCA突变组5年生存率约为60%,BRCA非突变组5年生存率约为8.6%。KRAS突变组与KRAS突变组5年生存率分别约为33.3%,22.1%。结论1. BRCA1/2基因突变率不高,但其突变状态预示对顺铂+紫杉醇化疗相对敏感,患者能获得相对较好的生存期,BRCA1/2基因有可能作为一种生物标记物指导卵巢上皮癌的个性化化疗。2.卵巢癌患者中KRAS突变率极低,绝大多数为野生型KRAS的卵巢癌患者,近半数的野生型KRAS携带者表现出对化疗敏感,对同时携带突变型BRCA基因的患者,建议联合应用顺铂+紫杉醇化疗,有利于避免资源浪费,提高化疗效果。3.对携带突变型KRAS基因而野生型BRCA基因的患者对化疗不敏感,暂不建议联合应用顺铂+紫杉醇化疗。