前言　　 男男性行为人群(MSM)是我国当前HIV新发感染和传播的最主要群体之一。我国MSM人群基数较大,据专家估计中国约有1800万MSM。在目前相对有限的HIV预防资源下,对MSM全人群进行干预不如对其中数量较少的传染源进行重点干预效率更高。我国估计现有HIV慢性感染MSM约13.6万人,占估计MSM总数的比例约为0.8%。绝大多数MSM在发现HIV感染后在性行为中采取了措施对性伴进行保护,但部分MSM在发现HIV感染后仍然存在无保护性行为、多性伴、双性性行为及梅毒感染等情况,这些因素加剧了HIV的二代传播风险。然而面对目前缺乏有效预防HIV的疫苗、艾滋病无法治愈的现状,因此从源头上对所发现的数量相对较少的HIV慢性感染MSM进行行为干预就显得尤为重要。　　 了解慢性感染MSM中是否存在无保护性行为的常规手段为问卷调查,这也是确定需要重点干预的对象,进而开展后续行为干预的基础。然而HIV慢性感染MSM在发现HIV感染后的高危性行为属于高度敏感问题。单纯让调查对象直接回答敏感问题将造成调查结果的社会期望偏倚。如何辅助凋杏,更准确全而地发现HIV慢性感染MSM中需要重点行为干预的对象,成了HIV预防工作中亟待解决的问题,至今国内仍缺乏相关研究和报道。　　 辽宁省沈市作为中国东北地区经济政治文化中心、交通枢纽,存在基数较大的MSM人群,并且近年来在该地该人群中发现了较高的梅毒新发感染率。提示,可考虑在获取调查对象自报无保护性行为基础上,通过梅毒现患率和新发感染率生物学指标评估和反映其无保护性行为的真实发生情况,以便有针对性地制定预防策略。基于上述因素,本研究于2010年1月-2012年1月在沈阳市开展了对辽宁HIV慢性感染MSM人群梅毒新发感染率前瞻性队列研究,旨在为我国针对HIV慢性感染MSM的行为干预政策制定提供参考依据,另外也为针对HIV慢性感染MSM及时开展梅毒检测与治疗,提高其生存质量和健康状况提供相关信息。　　 目的　　 1、掌握HIV慢性感染MSM人群队列2年随访的梅毒血清阳转率及其影响因素;　　 2、掌握HIV慢性感染MSM人群队列2年随访期间HIV相关高危性行为的变化情况,以及持续高危性行为的影响因素:　　 3、掌握HIV慢性感染MSM人群2年随访的保持率及其影响因素。　　 4、了解HIV慢性感染MSM人群中的梅毒现患率及其危险因素。　　 方法　　 1.于2010年1月至2011年1月,在辽宁省沈阳市中国医科大学附属第一医院艾滋病研究所红丝带艾滋病治疗门诊中招募HIV慢性感染MSM进行基线调查。进行梅毒快速血浆反应素环卡试验(RPR)初筛、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)确证,RPR阳性并且TPPA阳性者定义为梅毒现忠感染。同时,进行访谈式问卷调查收集社会人口学、高危性行为、HIV阳性告知等信息并进行定量描述。采用单因素和多因素逐步Logistic回归模型,分析社会人口学和高危性行为与梅毒现患感染的关系。　　 2.于2010年1月至2012年1月,在辽宁省沈阳市中国医科大学附属第一医院艾滋病研究所红丝带艾滋病治疗门诊中招募研究对象开展前瞻性队列研究,在基线调查的基础上,对符合研究队列纳入标准的梅毒快速血浆反应素环卡片试验(RPR)阴性的HIV慢性感染MSM进行队列随访,随访频率为每6个月一次,随访2年,每次随访时进行访谈式问卷调查并采血进行梅毒RPR初筛及TPPA确证。在随访中发现的梅毒RPR阳性并且TPPA阳性者定义为梅毒新发感染者。采用COX回归模型对HIV慢性感染MSM人群的梅毒血清刚转和持续高危性行为进行单因素和多因素分析;对HIV慢性感染MSM人群禁欲、不使用安全套的比例的变化趋势进行定量描述。采用Logistic回归模型,分析与队列保持的有统计学关联的因素。　　 结果　　 一、基线调查中的高危性行为、梅毒现患率及梅毒现患的关联因素　　 基线调查共招募了300名研究对象,纳入符合标准的HIV慢性感染MSM281人。近一年高危性行为调查结果显示,16%(45/281)自报在发现HIV感染后已禁欲:其余84.7%(236/281)MSM在过去一年中,男性性伴人数的中位数为3人,四分位数问距为1-6(平均数为7±10人,极值为1-96)。HIV慢性感染MSM在过去一年中与偶然男性性伴发生肛交性行为中坚持使用安全套的比例为28.2%(40/134)。不使用安全套口交的比例高达71.2%(200/281)。并且,22.8%(64/281)在过去一年中有固定或偶然女性性伴,其中只有42.2%(27/64)在异性性行为中每次都使用安全套。　　 基线调查发现梅毒现患率为32.0%(90/281)。梅毒现患感染者中,26.7%(24/90)RPR结果为高滴度现患梅毒(滴度≥1:32)。梅毒现患感染者中只有13.3%(12/90)检测并治疗过自己的梅毒。在logistic多因素回归模型分析中,入圈年数(首次与男性发生性行为至今的年数)＞12年(aOR,2.3;95%CI,1.3-3.9;P=0.002),在浴池或公园等场所寻找男性性伴(aOR,1.9;95%CI,1.1-3.4;P=0.021),有婚姻史(aOR,2.6;95%CI,1.2-5.7,P=0.013)与HIV慢性感染MSM的梅毒现患感染有统计学意义。　　 二、基线调查中HIV慢性感染MSM的HIV感染时长以及阳性告知情况　　 此次调查的HIV慢性感染MSM,全部具有HIV确证报告,HIV抗体条带全。患者得知HIV确证结果的时间中位数为4个月,四分位数间距为0.5-14个月(平均数为9.5±12.4个月,极值为0.5-70个月)。患者根据自己行为估计的HIV感染时间中位数为13个月,四分位数为5-27个月(平均数为19±19.8个月,极值为0.5-127个月)。在对已知HIV确证结果三个月及以上的159名(56.6%,159/281)HIV慢性感染MSM中,只有32.1%(51/159)将HIV阳性结果告诉了家人及性伴,另外20.1%(32/159)的调查对象已禁欲。分析其余127人对过去三个月中的性伴HIV阳性告知的情况如下:79人在过去三个月中有至少一名男性固定伴,其中24.1%(19/79)对此类性伴进行了阳性告知;85人在过去三个月中有男性偶然性伴,其中1.2%(1/85)对此类性伴进行HIV阳性告知;27人在过去三个月中有至少一名女性性伴,3.7%(1/27)对此类性伴进行了HIV阳性告知。　　 三、队列随访中的禁欲比例以及高危性行为比例变化情况　　 对符合条件纳入队列的191名HIV慢性感染MSM人群在基线以及每次随访的禁欲比例及高危性行为比例变化进行比较。自报禁欲的比例持续上升:基线,23.6%(45/191);第一次随访,72.8%(139/191);第二次随访,85.9%(164/191);第三次随访,85.3%(163/191)。自报与男性性行为中不用或偶尔使用安全套的比例总体下降:基线,50.3%(96/191):第一次随访,12.0%(23/191);第二次随访,0.5%(1/191);第三次随访,2.1%(4/191)。每次随访中未禁欲者中不使用或偶然使用安全套的比例为:基线近三个月,66.0%(96/146);第一次随访,44.0%(23/52);第二次随访,3.7%(1/27);第三次随访,14.3%(4/28)。　　 四、队列随访中未禁欲者持续不使用安全套的关联因素　　 在队列随访中共发现58名HIV慢性感染MSM在基线以及多次随访中存在从来不使用安全套或偶然使用安全套的情况(定义为持续无保护男男性行为)。针对这一情况进行logistic单因素及多因素回归分析。以下因素在logistic多因素分析中在P＜0.1水平与持续无保护男男性行为相关:近一年男性性伴数＞6人(aRR,2.3:95%CI,1.1-4.8;P=0.036);使用口服或鼻吸兴奋剂(aRR,5.0;95%CI,0.9-27.0;P=0.063)。　　 五、队列中梅毒新发感染率及梅毒新发感染关联因素　　 梅毒快速血浆反应素环卡片试验(RPR)阴性的191名MSM纳入梅毒新发感染率研究队列。观察总人年为269.4人年,有15人梅毒血清抗体阳转,其梅毒血清抗体阳转率为5.6/100人年。队列随访1-6个月梅毒新发感染率为2.3/100人年(2人梅毒血清抗体阳转,此阶段共随访85.6人年);队列随访7-12个月梅毒新发感染率为4.7/100人年(3人梅毒血清抗体阳转,此阶段随访64.2人年);队列随访13-18个月梅毒新发感染率为2.0/100人年(1人阳转,随访49.8人年);队列随访第19-24个月梅毒新发感染率为17.7/100人年(6人阳转,随访33.9人年);队列随访第24-31个月梅毒新发感染率为8.3/100人年(3人阳转,随访36人年)。在多因素COX回归模型分析中,年龄≥37岁(aRR,6.491;95%CI,1.6-27.0;P=0.010);开始高效抗逆转录病毒治疗(HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART)(aRR,5.3;95%CI,1.2-24.1;P=0.031);随访中有三个或以上男性偶然性伴(aRR,10.3;95%CI,1.4-75.5;P=0.022)与梅毒血清抗体阳转在P＜0.05水平有统计学关联。　　 六、队列保持率及队列保持关联因素　　 队列随访2年,HIV慢性感染MSM人群队列保持率为91.1%(174/191),观察总人年为269.4人年。在多因素logistic回归模型分析中,与队列失访在P＜0.05水平有统计学关联的因素是:较低年龄(＜30周岁)(aOR.,4.4;95%CI,1.1-18.2;P=0.039)和随访中开始了HAART治疗者(aOR,0.2:95%CI,0.04-O.9;P=0.035)。　　 结论　　 1、基线研究结果发现沈阳地区HIV慢性感染MSM人群中梅毒现患率较高,而梅毒的检测率及治疗率极低,且梅毒现患中滴度普遍较高。由于HIV感染造成患者梅毒感染早期往往无症状,容易延误最佳治疗时机。缺乏及时发现与治疗导致患者梅毒病情恶化,生活质量下降,并增加HIV二代传播风险。提示应对HIV慢性感染MSM人群加强梅毒筛查,并对HIV治疗门诊配备更方便的梅毒治疗或转介服务,做到尽早发现、尽早确诊及尽早治疗。　　 2、队列研究结果表明该地区HIV慢性感染MSM人群的商危性行为随着随访干预次数增加总体上有所减少,但少数人在随访一年半后高危行为略有上升。梅毒血清阳转率较高,同样随着随访时间延长呈现波动趋势。提示未来针对该人群的行为干预应在心理倦怠等特殊时点进行加强干预。并且,应该特别关注有新型毒品使用史、年龄较大、多性伴的HIV慢性感染MSM的高危性行为监测和行为干预。并且,针对开始HAART治疗的HIV慢性感染MSM加强安全性行为咨询辅导,避免其降低防范意识,恢复无保护性性行为。　　 3、年龄较小的HIV慢性感染MSM人群队列保持率低,需在建立和维持队列时有所考量,提出针对性措施从而提高队列保持率。而为患者提供HAART治疗服务可以极大地提高HIV慢性感染MSM的队列保持率,在有效控制病毒载量恢复免疫力的同时,更有利于传染源的管理跟踪。综上,队列维持工作应从患者利益出发,通过向其提供其所需的医疗服务或其他手段以提高队列保持率。