研究的背景与目的： 椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15﹪，椎管硬膜内肿瘤绝大多数起源于脊髓、终丝、神经根及脊膜的细胞成分。在成人，大约有2/3病人椎管内肿瘤为髓外肿瘤，其中神经鞘瘤、脊膜瘤是最常见的此类肿瘤。大约有1/3病人椎管内肿瘤为髓内肿瘤。除极少数病例外，绝大多数髓外肿瘤组织学上表现为良性，均能获得外科手术全切除。而传统的手术方法为全椎板技术切除椎管内肿瘤，一般都是切除棘突和两侧的椎板，对脊柱的稳定性有一定影响。病人常需要较长的住院时间，手术创伤大，术后并发症较多。并且部分病人不可避免的需要行内固定的手术，增加了病人的经济负担与痛苦。而随着神经外科的发展，微创技术与观念已经成为处理神经外科疾病的必然趋势。半椎板技术是近年来较新的一种处理椎管内肿瘤的微创方法，国内报道较少。 本研究通过自2003年以来我科采用半椎板技术处理椎管内肿瘤的病例分析，目的在于：(1)比较半椎板技术与全椎板技术切除椎管内肿瘤的优缺点。(2)探讨半椎板技术的临床适应症，总结手术技巧与经验。(3)并探讨半椎板技术与腔镜技术结合处理椎管内哑铃型肿瘤的可行性。 研究的方法： 1、采用回顾性分析法，对2003年至2007年手术切除与病理证实的椎管内神经鞘瘤35例的临床资料进行分析。其中15例行了半椎板入路切除肿瘤，并与同期的20例全椎板入路切除病人进行比较。入选病例均无心、肺、脑、肾、消化道的基础疾病，年龄不超过70岁。 2、比较了两组的肿瘤全切除率、住院时间、术中出血量、手术费用、术后并发症的出现，均使用SAS统计分析软件进行分析。 手术方法： 1、病变定位根据磁共振矢状位确定病变部位，参照颈7棘突、第12肋和髂嵴行体表定位。手术前均行X光透视下病变相应节段的椎板定位。部分病人术中C臂X光机定位。 2、(1)半椎板组大部分病人体位采取俯卧位，小部分病人根据术者习惯采用侧卧位，肿瘤侧在上。部分颈椎病变病人带钉头架固定。切口从正中切开，切开皮肤和皮下脂肪至棘突，沿肿瘤主体一侧骨膜下分离椎旁肌显露椎板，肌肉渗血用双极电凝止血。半椎板组用尖嘴咬骨钳直接咬除椎板，若上下两椎板之间间隙太窄，咬骨钳不能进入，使用高速磨钻，直接磨掉相应椎板成一骨窗。骨窗范围应能暴露肿瘤的上下缘，本组研究中最多咬除两个相邻的椎板。咬除椎板的宽度1.2～2.0厘米，若病变偏向腹侧，则需尽量向外侧咬除椎板，但尽量别打开上下椎间关节的关节面。对很大的单纯椎管内及椎管哑铃形肿瘤通过棘突下骨质的磨除和咬除一侧的小关节、椎问孔、甚至部分椎体，以暴露足够空间。参照磁共振照片，选择脊膜膨隆最高处或张力最高处纵行切开硬脊膜，注意保护脊髓和神经根，椎管内肿瘤绝大部分均整块切除，先用神经剥离子分离肿瘤边界，了解肿瘤与周边组织的关系，一般肿瘤与脊髓无明显粘连，并且受侵犯神经有一定活动度，肿瘤与脊髓有蛛网膜相隔。先切断肿瘤的远端神经根，较小肿瘤丝线提吊，较大肿瘤则先电灼肿瘤表面及其供血动脉，使肿瘤皱缩。体积缩小，然后丝线提吊肿瘤。分离肿瘤至脊髓侧神经根处，并切断，注意避免损伤脊髓。整块取出肿瘤。而很少部分病人，由于肿瘤周围粘连严重，为避免损伤脊髓，则先切开肿瘤被膜，从肿瘤“囊内”分块逐步切除肿瘤，边切除边电凝肿瘤被膜，使肿瘤体积逐步缩小，逐步分离肿瘤与周围的粘连，若发现供应动脉，则电灼切断。然后分离肿瘤一极，轻轻提起肿瘤被膜，逐步分离粘连，分块切除肿瘤。对于椎管内肿瘤我们14例采取整块切除，1例行分块切除。而对于椎管哑铃形肿瘤的椎管外部分，我们处理的病例中，大部分大于椎管内的体积，由于暴露与操作空间有限，均需咬除一侧的小关节、椎间孔、甚至部分椎体，再分块切除肿瘤。用生理盐水冲净创腔血液，缝合硬脊膜，但不一定“滴水不漏”，硬脊膜外均不放置引流管。椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，严密缝合筋膜。 (2)全椎板组则暴露棘突和双侧椎板后，咬骨钳咬除双侧椎板、棘突，咬除椎板后暴露的宽度2.0-3.0厘米。咬除后切开硬脊膜，如肿瘤与脊髓无粘连，则整块切除肿瘤。如果肿瘤与脊髓粘连则从肿瘤内分块逐步切除肿瘤。对于椎管哑铃形肿瘤也通过咬除一侧的小关节、椎间孔、甚至部分椎体，以暴露足够空间分块切除椎管外部分肿瘤。其中18例椎管内肿瘤行整块切除，两例因为肿瘤与脊髓粘连行囊内分块切除肿瘤。缝合硬脊膜及筋膜。两侧的椎旁肌缝合在一齐。硬脊膜外也不放置引流管。 (3)在全椎板组中有6例同时行内固定术，5例由于术后出现脊柱不稳与畸形再次手术内固定。半椎板组无需行内固定术。 术中手术所见与病理类型： 椎管内肿瘤均位于椎管一侧，对脊髓不同程度压迫，与脊髓间有蛛网膜相隔，一般无明显粘连，只有少部分与脊髓粘连较紧密。边界绝大部分清楚，质地软到中等。色苍白或淡红，部分囊性变。血供一般不丰富。受累脊神经不同程度扭曲，延长，具有一定移动度。椎管外哑铃形肿瘤可见椎间孔扩大，椎管外部分视野较狭窄。病理类型均为神经鞘瘤。 结果：两组均全切除椎管内肿瘤，少部分哑铃形肿瘤病人椎管外部分有少量残留。半椎板组病人手术住院时间与手术时间明显缩短，住院费用明显降低，术中出血少，没有一例出现新的神经功能损害，没有脊柱畸形、颈腰背疼痛等症状出现。对脊柱的稳定性影响小，避免了内固定手术。 结论：半椎板技术切除椎管内肿瘤，具有(1)创伤小，有利于维持脊柱稳定性．(2)特别适用于椎管内脊髓外肿瘤。同时也适用于椎管哑铃形肿瘤。(3)暴露空间基本可以满足整块切除椎管内肿瘤。(4)住院时间短，恢复快，费用低和术后并发症少。 展望：随着微创观念的普及以及腔镜的广泛应用，已有学者利用腔镜技术处理椎管内哑铃形肿瘤的椎管外部分，我们提出半椎板技术与腔镜技术结合一期处理椎管内哑铃型肿瘤将是可行并且符合现代微创外科概念与发展的一项新的技术。